2 基本信息
《原发性甲状腺功能减退症临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年4月7日《卫生部办公厅关于印发内分泌专业5个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕49号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2011〕49号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了垂体催乳素瘤、原发性骨质疏松症、原发性甲状腺功能减退症、尿崩症、原发性甲状旁腺机能亢进症等内分泌专业5个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792826、68792730
二○一一年四月七日
4 临床路径全文
4.1 一、原发性甲状腺功能减退症临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为原发性甲状腺功能减退症(ICD–10:E03.802)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《协和内分泌和代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社出版)、《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床表现:怕冷、皮肤干燥、反应迟钝、记忆力减退、浮肿等。
2.试验室检查提示甲状腺功能异常,TSH水平高于正常上限水平,甲状腺素和/或游离甲状腺素水平低于正常下限。常伴随血中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白升高,可伴随贫血。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《协和内分泌和代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社出版)、《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
2.血脂代谢异常治疗:经予低脂饮食,必要时可予以降脂药物治疗。
3.少量心包积液治疗:除外结核性心包炎后,少量心包积液,可随着甲减的好转而逐渐消退。
4.1.4 (四)标准住院日为10–14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10:E03.802原发性甲状腺功能减退症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需检查项目:
(1)疑有肿瘤者可选择:甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺显像检查。
(2)疑为继发性甲减者可选择:鞍区核磁平扫+动态增强及垂体功能检查。
4.1.7 (七)选择用药。
4.1.8 (八)出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
2.甲状腺功能减退危象者退出路径。
3.大量心包积液者,退出路径。
4.替代后出现快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路径。
4.2 二、原发性甲状腺功能减退症临床路径表单
适用对象:第一诊断为原发性甲状腺功能减退症(ICD-10:E03.802)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:10–14天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善辅助检查 □ 医师查房,初步确定治疗方案 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时上级医师查房,明确诊断,指导治疗 □ 完成医师查房记录 | □ 上级医师查房 □ 完善入院检查项目 □ 进行必要的相关科室会诊 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内分泌科护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 低脂饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 超声心动图 □ 其他医嘱 | 长期医嘱: □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 补充必要检查 □ 心内科会诊 □ 眼科会诊(有突眼时) □ 其他医嘱 |
主要护理 工作 | □ 宣教(甲状腺疾病知识) □ 观察病情变化 □ 按时评估病情,相应护理到位 | |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第3–12天 | 住院第13–14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 三级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 复查异常化验 | □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 其他医嘱 | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 定期门诊随访 |
主要护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者生活护理 | □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
签名 |