5 概述
髓内海绵状畸形(海绵状血管瘤)在椎管疾病中比较少见。Ogilvy等于1992年报告了6例,并从文献上收集到30例。自MRI临床应用以来发病率有明显增多趋势。1997年Vishteh等报告自1985~1995年共收治17例。此症好发于30~50岁的女性。诊断上MRI检查是首选的方法,不仅当有症状而CT检查阴性时它可有阳性所见,而且根据所见特点可以确定为海绵状畸形的诊断。有人对此症做过动态影像学的观察,发现病变可以逐渐增大,其机制是畸形血管的扩张,而不是肿瘤细胞的增殖。治疗上由于海绵状畸形具有一层与正常脊髓可作为分界的胶质带,且无明显的供血动脉,手术常可做到彻底切除,故以手术切除为首选。由于病变常多次出血,脊髓损害逐渐加重,因而手术不能为时过晚。
8 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查,积极改善病人的全身情况,给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者,术前给予缓泻剂,术前夜给予灌肠。有排尿障碍者,术前应导尿,留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者,术前应进行深呼吸、咳嗽等训练,术前几天可开始雾化吸入,必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者,应提前进行俯卧位训练,使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂,苯巴比妥0.1g。
6.术前6~8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤,清洗剃毛,范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置,最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异,按标志定位可能有1~2个棘突的误差。为避免误差,可先根据体表标志定位,再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字,摄X线片后,从X线片上铅字的位置核定手术部位。
10 手术步骤
2.病变切除 切开硬脊膜后,常常即可见到病变。有的病变突出于脊髓表面,呈暗紫色,有软脊膜覆盖,但多数病变位于脊髓内,见脊髓局部肿大,在肿大处的脊髓表面可见蓝色或少血管的发白区域,前者提示病变贴近脊髓表面,后者提示病变位置较深。表面无供血动脉和引流静脉。在手术显微镜下有时可以见到微小的供血动脉。看清病变后,按病变在脊髓中的部位,在其表浅处切开脊髓。切口多在后方中线,或后根进入脊髓区域处切开脊髓。见到病变后轻柔地沿其胶质界面与脊髓之间进行分离(图4.19.3-1),可在不损伤脊髓的情况下将之全部切除。术中出血多为毛细血管或小静脉,除手术显微镜下可见的稍大动脉用弱电流的双极电凝予以止血外,其余出血经压迫后即可自行停止。含铁血黄素沉积的脊髓组织不能切除,以免加重症状。
3.按常规缝合切口各层。
11 术中注意要点
1.此手术应在显微镜下进行,切除病变过程中操作要轻柔,剥离病变时一定要严格按着病变周围的胶质带进行,以免损害正常脊髓组织。
2.一般术中不会大出血,出血时也不必忙乱,轻者用止血海绵压迫片刻即可止血,亦可使用双极电凝,但务须在弱电流下进行,电凝后速用生理盐水冲洗,以防烫伤脊髓。