2 基本信息
《慢性失血性贫血临床路径(2017年县医院适用版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、慢性失血性贫血临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据1.《血液病诊断及疗效标准》(第三版,科学出版社) 2. 《Williams Hematology》(8th Edition)
4.1.2.1 1 病史
应仔细询问病史,注意寻找慢性失血病因尤其消化道疾患;女性应注意月经的量、时间、频率;疫区患者应注意有无寄生虫病史;老年患者注意痔疮、大便性状改变;部分地区存在肿瘤高发倾向或结肠息肉家族史;除此以外尚需注意药物(阿司匹林)以及饮酒、肿瘤放化疗后所致肠炎引起胃肠道失血。
4.1.2.2 2 临床表现
2.1.1不同程度的贫血表现。
2.1.3贫血较重者出现呼吸、脉率增快,活动后心悸、气促等。
2.1.4慢性失血的特殊表现如反复痔疮出血、黑便、月经量多、淋漓不尽等症状。
4.1.2.3 3 实验室检查
4.1.2.3.1 3.1 常规检查
3.1.1 血常规多表现为小细胞、低色素性贫血即缺铁性贫血。男性血红蛋白(Hb)<120g/L,女性110g/L,孕妇<100g/L, MCV <80fL,MCH<27pg,MCHC<320pmol/L,外周血红细胞形态呈显著异型性,有明显低色素表现,红细胞中心浅染扩大。
3.1.2 便常规+便潜血 有消化系统疾病或怀疑消化道寄生虫患者,反复便潜血阳性提示存在消化道失血。
4.1.2.3.2 3.2 生化检查
血清铁<8.95umol/L(50ug/dL),总铁结合力>64.44umol/L(360ug/dL),转铁蛋白饱和度<15%,红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9umol/L,铁蛋白(SF)<12ug/L。血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)浓度>26.5nmol/L(2.25mg)(R&D systems)。
4.1.2.3.3 3.3 消化道检查
3.3.3 胃镜、肠镜检查可能有阳性发现(针对消化道失血者)。
3.3.4 肠系膜造影检查 极少数如遗传性毛细血管扩张症患者可有特殊阳性发现。
4.1.2.3.4 3.4 女性妇科检查如B超、诊刮等有异常发现(针对月经量增多者)。
4.1.2.3.5 3.5 肿瘤筛查指标异常(针对消化系肿瘤患者)。
4.1.2.3.6 3.6 骨髓穿刺 骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞<15%。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1. 第一诊断符合慢性失血性贫血诊断编码(ICD-10: D50.002)
2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.4 (四)标准住院日10天。
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
1.2尿常规+尿Rous、
1.3大便常规+潜血、
1.5血清铁四项(血清铁、总铁结合力、未饱和铁结合力、转铁蛋白饱和度)、
1.6贫血四项(血清铁蛋白、叶酸、维生素B12测定、促红细胞生成素水平)
1.8 凝血八项
1.9 肿瘤标记物
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
2.1 电解质六项
2.4 抗碱血红蛋白测定(HbF)、血红蛋白A2(HbA2)、
2.5 红细胞盐水渗透脆性试验(EOF)、酸化甘油溶血试验(AGLT50)
2.6 红细胞酶测定
2.7 血红蛋白电泳、醋酸纤维膜蛋白电泳、异丙醇试验、变性珠蛋白小体试验、热不稳定试验
2.8 PNH克隆测定
2.9 血型、输血相关检查(肝炎病毒全套、HIV病毒、梅毒)。
2.10 风湿3项(ASO、RF、CRP)、ENA抗体谱、抗核抗体(ANA)
2.12 其他检查 心电图、X线胸片、胃肠X线、胃镜、肠镜、腹部B超、妇科B超、肠系膜血管造影
2.13 骨髓穿刺、骨髓铁染色、染色体、骨髓流式检查、骨髓活检病理
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
1. 针对病因治疗,尽可能去除病因,如患有消化道疾患,积极治疗消化道疾病;女性月经量增多者需积极治疗妇科疾病;患有寄生虫者应积极驱虫治疗;因肿瘤所致慢性失血需尽可能治疗原发病胃肠道失血。
2.输血支持治疗 严重贫血者,输注悬浮红细胞纠正贫血,改善症状。
3. 补充铁剂治疗能口服者以口服为著,每天补充元素铁150mg-300mg,常用药物为硫酸亚铁片、右旋糖酐铁或多糖铁复合物,一般餐后服用,以减少药物对胃肠道的刺激。补充铁剂期间尽量避免与茶水同时服用,避免影响对铁剂的吸收。对口服铁剂吸收不良或不耐受,建议考虑胃肠外给药。目前可给予右旋糖酐铁针、蔗糖铁肌内注射或静脉注射治疗,总剂量按公式计算并补足储存铁。
4.1.7 (七)出院标准。
1. 一般状况良好,
2.无需要住院处理的并发症或需转其他科室进一步就诊。
4.2 二、慢性失血性贫血临床路径表单
适用对象:第一诊断为慢性失血性贫血(ICD-10:D50.002);
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日14天内
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 对症支持治疗 □ 病情告知,贫血重者向家属告病重或病危通知 | □ 上级医生查房 □ 完成入院检查 □ 继续对症支持治疗 □ 完成必要时相关科室会诊 □ 完成上级医生查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 血液病护理常规 □ 级别护理 □ 饮食 □ 视病情通知病重或病危 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 血常规(网织红计数及分类、尿常规+尿Rous试验、便常规+潜血 □ 血清铁4项、 □ 凝血八项 □ 肿瘤标记物 □ 血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白、酸溶血试验(Ham)、Coombs试验、红细胞盐水渗透对性试验、抗碱血红蛋白测定(HbF)、血红蛋白A2(HbA2)、红细胞酶测定、血红蛋白电泳、醋酸纤维膜蛋白电泳、异丙醇试验、变性珠蛋白小体试验、热不稳定试验 □ PNH克隆 □ 其他化验医嘱 | 长期医嘱: □ 基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 血象 □ 便常规+潜血 □ X线、胸片或CT检查 □ 腹部B超 □ 妇科B超(女性) □ 心电图 |
护理工作 | □ 入院护理评估 □ 宣教 | □ 观察患者病情变化 □ 血液病知识宣教 |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第3-13天 | 住院第14天(出院日) |
诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 根据体格检查结果、辅助检查、既往资料,进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断, □ 查找原发病 □ 对症支持治疗 □ 完成病程记录 | □ 上级医生查房,进行评估,确定有无并发症情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 交代定期随访时间 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 既往基础用药 □ 补充铁剂 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规、 □ 便常规+潜血 □ 胃镜/肠镜(查找消化系统疾患) □ 肛检(有痔疮者) □ 肠系膜血管造影(消化系出血查不出病因或考虑毛细血管扩张症) □ 妇科疾病特殊检查如诊刮(女性必要时) □ 其他医嘱 | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 消化科就诊 □ 定期复查胃镜、肠镜、B超 |
护理工作 | □ 观察病情变化 □ 护理评估 □ 宣教 | □ 指导办理出院手续 □ 血液病知识宣教 |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | ||
签名 |