2 基本信息
《肱骨干骨折临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、肱骨干骨折临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为闭合性肱骨干骨折(ICD-10:S42.300)。
行肱骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.52/79.11/79.31)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材,赵玉沛、陈孝平主编,人民卫生出版社,2015年)。
1.病史:外伤史。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材,赵玉沛、陈孝平主编,人民卫生出版社,2015年)。
1.年龄在14岁以上。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定,也可根据具体情况选择其他治疗方式。
4.1.4 (四)标准住院日为≤16天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:S42.300闭合性肱骨干骨折疾病编码。
3.除外病理性骨折。
5.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)≤5天
1.必需的检查项目:
(2)电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查(乙型肝炎,丙型肝炎,梅毒,艾滋病);
2.根据患者病情可选择的检查项目:CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物;手术超过3小时加用1次抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院第1~5天
3.手术内固定物:钢板螺钉或带锁髓内针。
5.输血:视术中具体情况而定。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤11天
3.术后用药:
(1)抗菌药物使用:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松;
(2)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》(《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期);
4.保护下功能锻炼。
4.1.10 (十)出院标准
2.伤口愈合好:引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
1.并发症:本病可伴有其他损伤,应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗,如合并桡神经损伤需要一期探查或二期治疗,骨折本身对骨的血循环破坏较重,术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。
2.合并症:老年患者易有合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后合并症可能加重,需同时治疗,住院时间延长。
3.内固定物选择:根据骨折类型选择适当的内固定物。
4.开放性骨折不进入本路径。
4.2 二、肱骨干骨折临床路径表单
适用对象:第一诊断为肱骨干骨折(ICD-10:S42.300)
行肱骨干骨折切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:78.52/79.11/79.31)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤16天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3~4天 (术前日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开检查单 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 行患肢牵引或制动 | □ 明确诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完善术前检查项目 □ 请相关科室会诊 | □ 完成上级医师查房记录等 □ 向患者和(或)家属交代围术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书 □ 麻醉医师查房并与患者和(或)家属交代麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科常规护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患肢牵引、制动 临时医嘱: □ 感染性疾病筛查 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱: □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱:同前 临时医嘱: □ 术前医嘱 □ 术前禁食、禁水 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 术前留置导尿管(全身麻醉) □ 术区备皮 □ 配血 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 观察患肢牵引、制动情况及护理 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食、禁水 □ 术前心理护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第5天 (手术日) | 住院第6天 (术后第1日) | 住院第7天 (术后第2日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 今日在臂丛神经阻滞和(或)全身麻醉下行肱骨干骨折内固定术 □ 心电监护、吸氧(根据病情需要) □ 补液 □ 胃黏膜保护剂(酌情) □ 止吐、镇痛等对症处理 □ 急查血常规 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 换药 □ 镇痛等对症处理(根据病情需要) | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 镇痛等对症处理(根据病情需要) |
主要护理工作 | □ 术后心理与生活护理 | □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第8天 (术后第3日) | 住院第9天 (术后第4日) | 住院第10~16天 (术后第5~11日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) □ 摄患侧肱骨全长正侧位片 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 换药(必要时) □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 换药(必要时) □ 镇痛等对症处理 | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间) □ 出院后骨科和(或)康复科门诊复查 □ 不适随诊 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |