6 概述
在颅脑火器性穿透伤中，盲管伤占60%～70%，投射物穿入颅腔内，只有入口而无出口。在脑伤道的近段，分布许多颅骨碎片和被带入的头发、泥沙等异物，弹片和枪弹的弹丸停留在伤道的最远端。脑伤道深浅不一，走行方向各异，Babchin将颅脑盲管伤分为：①简单型；②半径型；③节段型；④直径型4型（图4.2.2.1-1）。
伤员伤情的轻重往往与伤道的长短和所损伤结构的重要性有关。此型伤发生率高，颅内存留的异物种类多，感染性并发症比较常见，为战时颅脑火器伤中清创手术的重点。
脑清创的目的是清除进入脑伤道内的碎骨片和可达到的（不增加损伤）金属异物、失活的脑组织、凝血块和血肿并彻底止血，最大限度地保留神经功能，要求1次手术即达到清创的目的。为此，除颅内血肿造成脑疝的伤员可在一线行急救手术外，凡2或3天内能送到二线医院者，均应由神经外科手术队进行清创。许多伤员同时到达时，清创的先后顺序为：①脑伤口有活动性出血者立即手术；②血肿伤员一侧或两侧瞳孔散大者一般多迅速由射入口扩大骨窗清除伤道近侧血肿，血肿距射入口较远，或位于对侧半球时，应于邻近血肿处另行开颅清除之；③脑伤口大量脑脊液流出者应及早手术；④颅脑穿透伤中负伤时间较长者先手术；⑤对颅脑穿透伤要先于颅脑非穿透伤手术。
8 禁忌症
1.伤情严重，表现为深昏迷、病理呼吸、血压下降、脉搏频弱，提示脑干功能衰竭，不适于脑清创，应行支持疗法。
2.伴有胸腹脏器伤的多发伤、面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克表现，暂不适于脑清创。应首先抗休克和处理胸腹脏器伤，待病情稳定后再行脑清创。
9 术前准备
1.皮肤准备，先用肥皂及水洗净头部，手术前夕剃头。术前禁食。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
11 手术步骤
11.1 1.普通类型伤的处理
（1）头皮切口：以射入口为中心做“S”形切口（图4.2.2.1-2A）或梭形切口（图4.2.2.1-2B）。过去曾经使用的三叉形（tripod）切口由于皮瓣尖端常发生坏死，创口愈合不佳，现已很少使用。射入口在面、眶或前额部，或金属异物抵达对侧大脑半球表面或同侧半球远隔部位时，由于需做骨瓣开颅，故多采用皮瓣切口（图4.2.2.1-2C），但有些作者对射入口经额、顶、颞部的盲管伤亦主张以射入口为中心做皮瓣切口。射入口头皮缺损大、缝合困难、脑外露时，可采用转移皮瓣，并设计切口（图4.2.2.1-2D）。头皮创缘切除一窄条，以便缝合时不致发生困难。
（2）颅骨处理：一般多采用从射入口的颅骨洞形骨折处以咬骨钳向周围扩大的颅骨切除术（craniectomy）或称骨窗开颅的方法，形成4～6cm直径的骨窗可以满足脑清创的需要，切除骨质到显露正常硬脑膜约1cm处（图4.2.2.1-3A、B）。
如射入口经面、眶或前额部，或摘除抵达对侧大脑半球或同侧半球远隔部位的大型金属异物时，为了避免造成大块颅骨缺损，可行骨瓣开颅。近年来，一些作者的报道中，有采用以射入口洞形骨折为中心做骨瓣开颅行脑清创的趋势。
（3）硬脑膜切开：硬脑膜的入口破损缘以剪刀稍加修剪即可，然后纵行剪开，再以缝线穿过两侧边缘向外牵开，显露射入口脑区；如行骨瓣开颅时，瓣状切开硬脑膜并翻向与骨瓣相反的方向，准备进入脑内清创。
（4）脑清创：脑射入口扩大切开时要避开脑重要功能区，以脑压板轻轻沿脑伤道向两侧牵开，注意追踪脑伤道的走行，切忌造成假道而将实际伤道遗漏，这不仅增加脑损伤，清创也难以彻底。脑伤道近侧段分散的碎骨片，如碎裂的小弹片、头发、头皮碎块、帽子碎片以及泥沙等均应一一摘除（图4.2.2.1-4A），摘除骨片的数量、大小、形状和位置应与颅骨平片仔细核对，如有遗留，可用手指轻轻触摸伤道，借手指有辨识不同组织的敏感功能，对寻找伤道邻近的骨片或弹片很有帮助。Weaver提出在手术台旁摄颅骨正、侧位片，能发现遗留骨片的数量和位置，争取完全摘除。对近侧伤道存留的一些大小弹片，亦可借磁棒吸出。摘除的骨片和弹片应留作细菌培养。脑深部存留的1cm以下的小弹片或单个碎骨片不易发生感染，寻找中又可增加损伤，得不偿失，多不主张摘除。对长1cm以上的大型弹片或枪弹弹丸，引起颅内感染的机会较大，且多存留在脑深部或远隔部位，如在清创同时再另行开颅，伤员多难耐受，最好在清创后数周伤情稳定时再次开颅或经立体定向手术予以摘除。脑伤道内异物清除过程中和清除后，应以大量生理盐水（可加抗生素）反复冲洗（图4.2.2.1-4B）。Brandvold等（1990）提出少侵袭性清创（less aggressive approach）主要是：①用生理盐水反复冲洗脑伤道；②使用脑压板不过度牵拉；③吸引器头不直接接触脑实质。尽可能减少手术的损伤性。
脑伤道以双极电凝细致止血，如脑伤部松软或塌陷，有脑搏动，提示脑清创彻底，可以准备关颅。如由于脑肿胀关颅困难，在排除脑深部血肿或大量坏死脑组织后，可以扩大骨窗，剪开硬脑膜进行减压。
（5）创伤缝合：第二次世界大战时期，颅脑伤清创后，创伤是否缝合问题，意见有分歧。目前，由于专科治疗经验的积累，抗生素的发展，伤后数小时经神经外科手术队或医院完成彻底清创后，可以进行创伤缝合。但如条件受限，一线医院仅清除了伤道内血肿，而脑内碎骨片未清除或大多未清除，或伤后3天以上进行的脑清创，则手术后创伤不应缝合或仅做部分缝合。
11.2 2.特殊类型伤的处理
（1）经筛窦伤（transethmoidal sinus wounds）：投射物经面部射入，经筛窦、筛板进入脑内。常伴有脑脊液鼻漏，亦偶见颅内积气。面部射入口创缘稍加修整缝合。前额部发际内做冠状切口，形成一侧或两侧前额骨瓣（图4.2.2.1-5A），翻开骨瓣和硬脑膜瓣，将额叶向后牵开，在筛板和嗅球、嗅束处可见到硬脑膜破口（图4.2.2.1-5B）。寻找脑伤的入口，沿脑伤道完成脑清创（图4.2.2.1-5C），然后取1块帽状腱膜或颞筋膜覆盖于筛板硬脑膜破口、嗅球和嗅束上面，并于筋膜的边缘处以丝线缝合固定（图4.2.2.1-5D）。这种硬脑膜内修补法较硬脑膜外修补法操作容易，还可保留嗅神经，而且对防治脑脊液漏确实可靠。
（2）经额窦伤（transfrontal sinus wounds）：经额窦穿入的颅脑盲管伤，清创与经筛窦伤相似，将入口头皮软组织创缘稍加剪修后缝合，再做前额部发际内冠状切口，单侧或双侧前额骨瓣开颅同（图4.2.2.1-5A），颅骨瓣翻向颞侧，硬脑膜瓣向后翻开。脑清创（同盲管伤清创术）完成后，将硬脑膜射入口修剪并严密缝合，再取1块筋膜覆盖缝合处行增强修补。缝合硬脑膜切口，达到不漏脑脊液。损伤侧的额窦后壁予以切除，刮除额窦粘膜，额鼻管以骨蜡填塞或以引流管经额鼻管和鼻腔引出，行硬脑膜外腔引流，骨瓣复位，逐层缝合。
（3）经眶伤（transorbital wounds）：投射物经一侧眼眶进入颅内，应与眼科医生共同研究清创手术，根据眼球损伤情况决定眼球保留或摘除。一般做发际内冠状切口，患侧前额部骨瓣开颅，翻开硬脑膜瓣，行脑伤道异物清除。脑清创术同前，存留的金属异物，根据其大小和位置，决定是否予以摘除。
（4）经脑室伤（transventricular wounds）：系投射物穿入或穿过脑室，其发生率约占颅脑火器性穿透伤的15%。大多为侧脑室伤，三脑室伤少见。如脑室内有碎骨片、弹片和大量血块（图4.2.2.1-6A），应沿伤道进入侧脑室内予以清除（图4.2.2.1-6B）。
如金属异物在脑室内移动，术中可移动伤员头位，使异物移至脑室破口处予以摘除。
（5）静脉窦伤（wounds of venous sinus）：投射物穿入颅腔内损伤了静脉窦。其发生率约占颅脑火器性穿透伤的4%。以上矢状窦损伤多见，横窦和窦汇损伤次之。其他静脉窦少见。为了恢复静脉窦的通畅和防止发生感染，刺入窦内的大骨折片和弹片应予摘除。但决不可在尚未准备好手术野即暴露窦损伤的周围区之前，贸然将刺入窦内的骨片或弹片摘除，因不能有效地直接压紧窦的破口或压闭窦腔，导致难以控制的大出血可危及生命。正确的处理方法是在颅骨射入口即窦损伤处外周钻4个孔，以咬骨钳咬除1圈骨质，然后在准备好肌肉或筋膜片，明胶海绵、大量血液和加压输血的情况下，取出孤立的骨块和刺入窦内的骨片或弹片。此时，出血常十分汹涌，术者可立即以手指堵住窦的破口或暂时压闭窦腔，检查窦的破口大小和范围，根据其不同损伤情况进行相应的处理。
12 术中注意要点
1.清创时，摘除骨片的数量、大小和位置必须与颅骨平片显示的相一致，避免因一些骨片遗漏而导致再次手术。
2.脑深部1cm以下小弹片，不易发生感染，如无感染症状多不主张摘除，但1年内需要追踪观察或定期进行CT检查。
3.清创时对脑肿胀应分析原因，如呼吸道不畅通，弥散性脑肿胀、脑深部或远隔部位血肿等，应行CT检查，针对原因进行处理。如血肿遗漏将危及病人生命。
13 术后处理
1.术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
2.清创后应常规摄颅骨X线平片，如脑内仍存留一些骨折片，可根据伤员的全身和创伤的局部情况，选择适当时机再次清创。
3.累及运动区的脑损伤，癫痫的发生率很高，清创后可预防性服用抗癫痫药物3～6个月。
4.清创后脑深部仍留有小弹片或少量骨片者，如恐手术加重损伤不予摘除时，为了伤员安全，可间隔6个月～1年行CT复查，负伤超过1年，发生感染的可能性很少。
14 并发症
14.1 1.创伤感染
见于脑清创的时间延迟，或清创不充分，脑内仍存留一些碎骨片、失活脑组织和凝血块所导致。应控制感染和加强创伤局部处理，必要时再次清创。
14.2 2.脑突出
多见于清创后脑组织经骨缺损处向外呈蕈状膨出，原因有脑肿胀和水肿，伤道性血肿或创伤局部感染等，应针对病因进行处理。由于外突的脑组织仍有生机、不宜切除，应在其周围放置一棉圈以胶条固定保护。
14.3 3.脑膜炎
大多由于脑清创不够彻底，遗留各种异物、失活组织和血块等造成细菌良好繁殖条件。针对致病菌对抗生素的敏感性用药，包括鞘内注射。
14.4 4.颅骨骨髓炎
创伤感染累及颅骨，形成边缘性骨髓炎，亦见于来自额窦伤感染。创伤局部形成慢性窦道，常有死骨形成和合并硬脑膜外脓肿或肉芽组织。在感染被控制后，手术将炎症破坏的骨质广泛切除到显露正常硬脑膜处，创伤才可治愈。
14.5 5.脑脓肿
颅脑火器伤脑内碎骨片存留者如未做清创，约有半数发生颅内感染，其中主要是脑脓肿，尤其多发生于骨片密集处。1cm以上的大弹片亦可引起脑脓肿。CT检查可以了解脓肿的位置、大小和其被膜形成情况，及其与骨片或弹片的关系。治疗根据脓肿被膜形成的情况，采用不同手术方法。
14.6 6.外伤性癫痫
其发生率在颅脑火器性穿透伤中占15%～20%，致癫痫病灶大多位于脑膜脑瘢痕的边缘区。应首先服用抗癫痫药物控制，如大发作频繁，药物控制无效时，可以在脑电图皮质电极的检查下，寻找致癫痫灶，进行软膜下横纤维切断或病灶切除。