2 基本信息
《舌下腺囊肿临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、舌下腺囊肿临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为舌下腺囊肿(ICD-10:K11.604)
行舌下腺摘除术(ICD-9-CM-3:26.2)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华口腔医学会编著,人民卫生出版社)
1.单纯型舌下腺囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区,囊肿呈浅蓝色,扪之柔软有波动感。
2.口外型舌下腺囊肿表现为下颌下区囊性肿物,口底囊肿不明显,触诊柔软,与皮肤无粘连,不可压缩。
3.哑铃型舌下腺囊肿在口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物。
4.穿刺检查有蛋清样清亮粘液。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:K11.604舌下腺囊肿疾病编码。
2.患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需要特殊处理,不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.4 (四)标准住院日为4-5天。
4.1.5 (五)住院期间的检查项目,2 天。
1.必须检查的项目:
(3)血生化;
(5)胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择:
(1)诊断有疑问时可行穿刺检查;
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)和《临床技术操作规范-口腔医学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
1.舌下腺囊肿,包括单纯性、口外型和哑铃型;
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。
2.抗菌药物优先选择非限制级药物,术前0.5~1小时内给药,或麻醉开始时给药。
4.1.8 (八)手术日为入院第3天。
1.麻醉方式:全麻或局麻。
2. 术中用药:除麻醉用药外无特殊用药。
4.1.9 (九)术后住院恢复1-2天。
术后用药:优先选择非限制级药物,预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时
4.1.10 (十)出院标准。
1.生命体征平稳。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
2.口外型舌下腺囊肿除摘除舌下腺外,还需将囊腔内的囊液吸净,并配合下颌下区加压包扎治疗。
4.2 二、舌下腺囊肿临床路径表单
适用对象:第一诊断为舌下腺囊肿(ICD-10:K11.604);
行舌下腺摘除术(ICD-9-CM-3:26.2)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:4~5天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天(手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查; □ 完成病历书写; □ 向患者家属交待诊疗过程和住院事项。 | □ 上级医师查房,明确手术方案; □ 完成术前准备与术前评估; □ 完成必要的相关科室会诊; □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写; □ 签署麻醉同意书; □ 签署自费项目协议书。 | □ 检查备术情况; □ 手术; □ 全麻患者术后复苏室复苏(必要时); □ 术后回病房观察治疗; □ 完成手术记录及术后病程记录; |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 三级护理; □ 普食; □ 既往基础用药(必要时调整用药)。 临时医嘱: □ 血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查; □ 胸片、心电图; □ B超或CT。 | 术前医嘱: □ 明日全(或局)麻下 行“舌下腺摘除术”; □ 术前6小时禁食水; □ 术前肠道准备; □ 抗菌药物术前0.5-1小时; | 长期医嘱: □ 一级护理; □ 术后6小时流食。 临时医嘱: □ 心电监护、吸氧; □ 补液; □ 非限制级抗菌药物。 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估; □ 执行入院后医嘱; | □ 晨起静脉取血; □ 卫生知识及手术知识宣教; □ 嘱禁食、水时间; □ 药敏试验; □ 术前肠道准备; □ 术前手术区域皮肤准备。 | □ 术前更衣、遵医嘱给药; □ 观察术后病情变化; □ 观察创口出血情况; □ 观察术后进食情况并给予指导; □ 术后心理与生活护理。 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天 (术后第1天) | 住院第5天 (术后第2天,出院日) | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成常规病历书写; □ 观察生命体征; □ 观察有无并发症发生并及时处理; □ 下颌下区加压包扎(口外型); □ 酌情补液及预防性使用抗菌药物。 | □ 上级医师查房; □ 通知患者出院; □ 完成病历书写; | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理; □ 半流食; □ 雾化吸入; 临时医嘱: □ 撤除引流; □ 加压包扎(口外型); □ 非限制级抗菌药物; □ 酌情补液。 | 长期医嘱: □ 三级护理; □ 普食; 出院医嘱: □ 今日出院; □ 酌情口服抗菌药; □ 加压包扎至术后1周(口外型); □ 术后5-7天普食 □ 随诊。 | |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化及饮食情况; □ 心理与生活护理。 | □ 指导办理出院手续; □ 指导复查时间及注意事项。 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | |||
签名 |