脊髓空洞颅后窝减压术

手术 脊髓空洞症手术 神经外科手术 脊柱脊髓先天性畸形手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

jǐ suǐ kōng dòng lú hòu wō jiǎn yā shù

2 英文参考

posterior fossa decompression for syringomyelia

6 ICD编码

01.2410

7 概述

脊髓空洞症是一种缓慢进行性的脊髓内空腔形成,多见于颈段,胸、腰段较少。空洞常延续几个节段,有时累及延髓。空洞多数为单发,少数为多发。本病病因可分先天性和外伤肿瘤炎症继发性先天性者多伴有小脑扁桃体下疝Ⅰ型或伴有颅底陷入脊髓空洞形成的机制不像是Willian(1975)提出的:当枕骨大孔梗阻后,颅压和椎管压差增加,第四脑室脑脊液沿中央管上口向下冲击的结果。Oldfield(1994)和Iskandar(1998)等认为,脊髓中央管不是开放的,是脊髓表面脑脊液沿血管周围间隙进入脊髓内形成的空洞。

由于脊髓本身的退行性变以及脊髓空洞逐渐增大,产生对脊髓组织的压迫作用,遂出现相应的脊髓神经束损害综合征。颈段脊髓空洞症出现该节段的周围性神经瘫痪,上肢无力,手部与臂部肌肉萎缩感觉分离障碍(即痛温觉减退或消失,而深感觉存在)。脊髓损害节段以下出现中枢性长束损害的症状,久之形成四肢不全性瘫痪和较严重的神经营养障碍。

8 适应

脊髓空洞颅后窝减压术适用于:

位于颈、胸段的脊髓空洞症和合并小脑扁桃体下疝者(图4.18.6.1-1)。

9 禁忌症

1.晚期脊髓空洞症脊髓严重变性引起截瘫,甚至肢体挛缩者,一般不适于手术。

2.有严重齿状突后突畸形或寰-枢椎脱位,先做颅后窝减压术有很大危险者。

10 术前准备

1.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。

2.手术当日晨禁食。

3.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

11 麻醉体位

一般采用气管内插管全麻。多取侧卧位俯卧位

12 手术步骤

12.1 1.切口

枕部正中切口,自枕外粗隆上3cm开始,抵第5颈椎棘突平面,沿中线切开项肌,包括枕下肌肉和第1~3颈椎椎旁肌肉暴露枕骨和第1~3颈椎椎板

12.2 2.骨窗开颅

按颅后窝枕下减压术方法,做枕骨切除,仔细咬开枕骨大孔后缘。对颅底陷入症的病人,枕骨大孔边缘向颅内凹陷,寰椎后弓可与枕骨大孔接近或融合,因此,切开枕骨大孔后缘时较为困难,要耐心细致地操作,也可用高速微型钻磨开。

由于本病病人的颅后窝容积多较小,枕骨鳞部切除范围应广泛,两侧达乳突后缘,上方至横窦下缘,向下切除枕骨大孔后缘。同时还要切除寰椎后弓及第2颈椎椎板

12.3 3.切除增厚的软组织

颅骨及上颈椎椎板切除后,要耐心细致地切除枕骨大孔附近的筋膜,有的呈束带样增厚。严重者在枕骨大孔后缘和寰椎后弓处的硬脊膜有明显的压迹,表示畸形骨质压迫该部神经组织

12.4 4.硬脑(脊)膜切开

在手术显微镜下将颅后窝的硬脑膜“Y”形切开,下延至颈1~3的脊膜,使硬脑(脊)膜广泛敞开,探查枕颈区(图4.18.6.1-2)。

12.5 5.处理局部病变

分离枕颈区域的局部粘连,切断紧缩脊髓神经根的纤维束带。此时可见膨隆的空洞脊髓。解除先天小脑扁桃体延髓下疝畸形、颅底凹陷、延髓脊髓周围的蛛网膜粘连,重建正常的CSF循环通路,使颅脊腔的压力获得平衡(图4.18.6.1-3)。

12.6 6.空洞切开

脊髓空洞的最上部之膨隆处以锐性尖刀切开一小口,应用一硅胶膜管的一端植入空洞腔内,另一端向下放入脊髓腹侧或腹外侧蛛网膜下腔,用丝线缝合于附近的蛛网膜上,进行空洞-脊髓蛛网膜下腔引流。

12.7 7.关闭切口

肌肉皮肤按层紧密缝合。

13 中注意要点

1.防止手术加重损伤  此类病人由于枕骨畸形、枕大池闭塞,枕骨大孔后缘和上颈椎椎板延髓、颈髓靠得很紧,在切除此部骨质时容易损伤脑重要结构,因此,术中禁止使用粗厚的咬骨钳,伸到骨下方去咬除骨组织。可用薄的咬骨钳,仔细分块咬除,或用高速微型钻逐层磨开贴近脑组织的骨片,以避免术中加重压迫延髓组织

2.颅颈交界区先天畸形,有时也合并椎动脉走行位置畸形,在切开寰椎后弓时要特别小心,先从中线开始,再逐渐向两侧扩大,一般成人后弓切除范围为2cm左右,小儿应适应缩小。切除枕骨大孔后缘及寰椎后弓时,切勿将骨质连同软组织一起用力撕拉,最好先用剥离子分离黏附的软组织然后再分块切除骨质,这样可以防止损伤椎动脉

3.注意保护延髓血管  在分离蛛网膜小脑扁桃体时,容易误伤小脑下后动脉及其分支,这些血管多隐藏在增厚而混浊的蛛网膜之下,稍不注意就会损伤。所以在切开硬脑膜时不强行剥离,须采用手术显微镜,在良好的照明和放大下,微小的血管清晰可见,可以避免损伤

14 术后处理

1.密切观察生命体征的变化。

2.脱水治疗,以减轻术后水肿反应

3.术后搬动病人要注意固定好头部,不能扭曲,不能过度屈伸,做到轴线翻身。如有寰枢椎脱位或术后颈椎关节不稳者,要做颅骨牵引。

15 并发症

行空洞切开时,切口不可过长,更不能影响到延髓,否则可增加脑干与上颈髓的损伤而危及生命

编辑:banlang 审核:sun
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