8 概述
近年来,随着内镜技术的发展,应用小切口和显微外科腰椎间盘摘除术的方法基本上被后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术所取代。而一些极外侧椎间盘突出则可采用后外侧或侧方入路内镜下腰椎间盘摘除术。
后路椎间盘镜下椎间盘摘除术手术相关解剖见下图(图3.26.9.3.1-1)。
10 禁忌症
1.腰椎板外侧椎间盘突出。
2.椎间盘突出合并侧隐窝狭窄以及椎间孔狭窄者。
3.椎间盘突出合并因退变或峡部不连等导致腰椎不稳而需要同时处理者。
4.椎间盘突出诊断不明确的探查性手术。
随着微创器械和微创技术的发展,扩大了MED的适应证范围,上述禁忌证中的1、2、3目前在少数熟练的医师中已成为相对禁忌证。
13 手术步骤
13.1 1.正位透视
13.2 2.切口
常规消毒、铺单,取髓核突出侧的正中线旁开1cm做切口长约2.5cm。切开皮肤、皮下和腰背筋膜。如采用局麻可用1%利多卡因进行麻醉。
13.3 3.显露椎板间隙
用骨刀沿骶棘肌纤维方向插至椎板间隙,并向外侧剥离椎板间孔及上下椎板上的软组织。将带有钝性剥离器内芯的工作通道套筒插入到椎板间孔处,安放好工作套筒,将内芯钝性剥离器拔除,连接并调节光源系统后,用髓核钳将视野内的软组织清理干净,显露好椎板间的黄韧带和上下椎板缘。此时可将神经剥离子插入椎板下再透视定位,确认手术间隙。
13.4 4.显露椎间盘
用椎板咬骨钳去除上位椎骨的椎板下缘至黄韧带的附丽处,使黄韧带的一端呈游离状态,将黄韧带与硬膜分离并将其去除。此时即可看到硬膜,用神经根拉钩将硬膜和神经根向中线方向牵开,即可显露椎间盘,此时如需要,可再用椎板咬骨钳去除侧方的黄韧带。
13.5 5.摘除突出的髓核
用环锯在突出部位的椎间盘钻孔或尖刀切开突出部位的后纵韧带或纤维环,用髓核钳将突出的椎间盘组织摘除。