1 拼音
fēi STduàn tái gāo xíng jí xìng guàn zhuàng dòng mài zōng hé zhēng jiè rù zhì liáo lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )
2 基本信息
《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征介入治疗临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年4月19日《国家卫生计生委办公厅关于实施阿尔茨海默病等24个病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕401号)印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施阿尔茨海默病等24个病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕401号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织制定了阿尔茨海默病等24个病种的临床路径(名单附后),供卫生计生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参考执行。上述临床路径已在中华医学会网站(网址:http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/) 发布,请各省级卫生计生行政部门登陆网站下载,并指导医疗机构结合实际,制订具体的临床路径、细化分支路径并组织实施。
国家卫生计生委办公厅
2016年4月19日
4 临床路径全文
4.1 一、非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象.
第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)或非ST段抬高型心肌梗死(ICD-10:I21.4);行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床发作特点:表现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,可持续时间较长并反复发作。
2.心电图表现:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1mV,或T波倒置≥0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平,如心肌损伤标记物升高(心肌损伤标记物增高或增高后降低,至少有一次数值超过参考值上限的99百分位),则诊断为非ST段抬高型心肌梗死。
4.临床类型:
(1)初发心绞痛:病程在1个月内新发生的心绞痛,可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在Ⅲ级以上。
(2)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级,或至少达到Ⅲ级)。
(3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20min以上。
(4)梗死后心绞痛:指急性心肌梗死发病24h后至1个月内发生的心绞痛。
(5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。
(6)非ST段抬高型心肌梗死:休息或轻微活动时发作的缺血性胸痛,持续时间通常超过15min,可反复发作。
4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.危险度分层:根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危3组。
2.药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。
(1)PCI:有下列情况时,可于2h内紧急冠状动脉造影,对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者,实施PCI治疗:①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(TNT 或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12~48h内进行早期有创治疗。
(2)CABG:对于左主干病变、3支血管病变SYNTAX积分高危,且伴有左室功能不全或糖尿病者可作为首选。
4.主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为7~10天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合不稳定性心绞痛疾病编码(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病编码(ICD-10:I21.4)。
2.除外急性ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)0~3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、便常规+隐血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
2.根据患者具体情况可查:
(1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
4.1.7 (七)选择用药。
3.抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
(2)硝酸酯类:舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持,病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
(3)钙拮抗剂:对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者,如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
4.镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。
7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌证,应在24h内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。
4.1.8 (八)手术日为入院第0~7天(如需要进行手术)。
2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。
3.手术内置物:冠状动脉内支架。
4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
6.必要时,介入术后住重症监护病房。
7.介入术后第1天需检查项目:心电图。必要时根据病情检查:血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。
4.1.9 (九)术后住院恢复3~5天。
必须复查的检查项目
4.1.10 (十)出院标准。
1.生命体征平稳。
4.无其他需要继续住院的并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。
4.2 二、非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径表单
适用对象:第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)或非ST段抬高型心肌梗死(ICD-10:I21.4);行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7~10天
发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊科时间: 年 月 日 时 分
时间 | 到达急诊科(0~10分钟) | 到达急诊科(0~30分钟) |
主 要 诊 疗 活 动 | □ 完成病史采集与体格检查 | □ 迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应证和禁忌证 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 重症监护 □ 吸氧 临时医嘱: □ 感染性疾病筛查 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理或特级护理 □ 记24h出入量 □ 吸氧 临时医嘱: □ 镇静止痛:吗啡(酌情) |
主要 护理 工作 | □ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 □ 静脉取血 | □ 一级护理或特级护理 |
病情 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 到达急诊科(0~60分钟) | 住院第1天(CCU) |
主 要 诊 疗 活 动 | □ 向患者及家属交待病情和治疗措施 □ 签署“手术知情同意书” □ 术前水化(肾功能不全者) □ 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊造影及血运重建 □ 完成常规术前医嘱 | □ 观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 □ 上级医师查房:危险性分层,监护强度和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案 □ 完成病历及上级医师查房记录 □ 预防手术并发症 □ 对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评价手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12~48h内完成冠脉造影和血运重建 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 重症冠心病护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 吸氧 □ 记24h出入量 临时医嘱: □ 备皮 □ 术前镇静 | 长期医嘱: □ 重症冠心病护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 吸氧 □ 低盐低脂饮食 □ ACEI[如无禁忌证(低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病)者,应在24h内口服。不能耐受者可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗] □ 术后应用低分子肝素2~8天 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱: □ 心电图 □ 床旁胸部X线片 □ 床旁超声心动图 |
主要 护理 工作 | □ 重症冠心病护理常规 □ 特级护理 | □ 疾病恢复期心理与生活护理 |
病情 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
签名 |
时间 | 住院第2天(CCU) | 住院第3天(CCU) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 继续重症监护 □ 观察穿刺点及周围情况 □ 观察有无心电图变化 □ 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 | □ 继续重症监护 □ 心电监测 □ 完成上级医师查房和病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 确定患者是否可以转出CCU □ 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭的临床证据,留院观察家2~24h其间未发现心肌损伤标志物升高,可留院观察24~48h后出院。 □ 转出者完成转科记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 重症冠心病护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床(必要时) □ 低盐低脂饮食 □ ACEI或ARB治疗(酌情) □ 术后应用低分子肝素2~8天 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱: □ 心电图 | 长期医嘱: □ 重症冠心病护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 卧床(必要时) □ 低盐低脂饮食 □ ACEI或ARB治疗(酌情) □ 术后应用低分子肝素2~8天 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱: □ 心电图 |
主要 护理 工作 | □ 配合急救和诊疗 □ 生活与心理护理 | □ 配合医疗工作 □ 生活与心理护理 □ 如果患者可以转出CCU:办理转出CCU事项 □ 如果患者不能转出CCU:记录原因 |
病情 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
签名 |
时间 | 住院第4~6天 (普通病房第1~3天) | 住院第7~9天 (普通病房第4~6天) | 住院第8~10天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 确定下一步治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成“转科记录” □ 完成上级医师查房记录 □ 预防手术并发症 | □ 完成上级医师查房记录 □ 预防并发症 □ 完成择期PCI □ 心功能再评价 □ 治疗效果、预后和出院评估 □ 确定患者是否可以出院 □ 康复和宣教 | 如果患者可以出院: □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 将“出院总结”交给患者 □ 如果患者不能出院,请在“病程记录”中说明原因和继续治疗 □ 二级预防的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 冠心病护理常规 □ 二级护理 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ ACEI或ARB治疗(酌情) □ 术后应用低分子肝素2~8天 □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 钙拮抗剂(酌情) | 长期医嘱: □ 冠心病护理常规 □ 二级护理 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ ACEI或ARB治疗(酌情) □ 调脂治疗:他汀类药物 □ 钙拮抗剂(酌情) 临时医嘱: | 出院医嘱: □ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟) □ 出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 □ 定期复查 |
主要 护理 工作 | □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育 | □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育 □ 出院准备指导 | □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 □ 出院指导 |
病情 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
签名 |