3 发布通知
卫办医政发〔2010〕175号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
我部2009年启动临床路径管理试点工作以来，各地按照我部统一部署，认真落实相关工作，试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求，我部继续推进临床路径相关工作，组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径，现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 幸兵、邓一鸣、胡瑞荣
电 话：010-68792825、68792840
邮 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 临床路径全文
4.1 一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术（ICD -9-CM-3:01.52-01.59）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：依病变所在部位及性质不同而表现各异；肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能区或其附近，可早期出现神经系统定位体征：
（1）精神症状：主要表现有人格改变和记忆力减退，如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差；亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等；
（2）癫痫发作：包括全身性及局限性发作。发作多由一侧肢体开始的抽搐，部分患者表现为发作性感觉异常；
（3）锥体束损伤：肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失。继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性；
（4）感觉异常：主要表现为皮质觉障碍，如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍；
（5）失语和视野改变：如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部，可出现相应表现。
2.辅助检查：主要依据CT、MRI，多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶不增强，CT扫描通常表现为低密度，MRI的T1加权像为低信号；一些恶性胶质瘤表现为可被强化，T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界；胶质母细胞瘤环形增强，中央为坏死区域。
为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）、弥散张量成像（DTI）、弥散成像（DWI）、脑磁图（MEG）、脑电图、电生理等检查。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为大脑半球胶质瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。
2.低级别（I-II级）大脑半球胶质瘤，下列情况应当考虑手术治疗：
（1）临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者，建议行手术活检或部分切除以确立诊断；
（3）治疗难治性癫痫；
（4）为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用（尤其是年龄小于5岁的患儿）；
（5）对于大多数侵润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈，这些肿瘤中多数不能完全切除，在条件允许的情况下尽量切除肿瘤可改善预后。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.1.4 （四）标准住院日为≤14天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1第一诊断必须符合（ICD10 :C71/D43.0-D43.2）大脑半球胶质瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）头颅CT；
（5）头颅MRI
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查，脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
3.根据患者病情，必要时行心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定；为进一步完善术前评估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等检查。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性使用抗菌药物，时间为术前30分钟。
4.1.8 （八）手术日为入院后≤4天。
2.手术方式：幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统等。
3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。
4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物，关颅时应用抗癫痫药物。
6.术中快速冰冻病理检查。
4.1.9 （九）术后住院恢复10天。
1.必须复查的检查项目：头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质；根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
4.1.10 （十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.肿瘤位于重要功能区、累及重要血管或位于临近部位、或者肿瘤临近脑室，导致术后住院时间延长、费用增加。
5.若术中脑室开放、或肿瘤残腔大，根据术中情况需留置引流管，导致住院时间延长。
6.术后需行早期化疗，导致住院时间延长、费用增加。
4.2 二、大脑半球胶质瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要诊疗工作 | □ 病史采集，体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 | □ 汇总辅助检查结果 □ 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 □ 完善术前准备 | □ 术者查房 □ 根据术前检查结果，进行术前讨论， 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 感染性疾病筛查 □ 头颅MRI □ 必要时查心、肺功能 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 术前禁食水 临时医嘱： □ 备皮、剃头 □ 麻醉科会诊 □ 抗菌药物皮试 □ 根据手术情况备血 □ 通知家属 |
主要护理工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 入院护理评估及入院宣教 □ 完成首次护理记录 □ 遵医嘱完成化验检查 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前宣教 □ 完成术前准备 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4天 （手术当天） | 住院第5天 （术后第1天） | 住院第6天 （术后第2天） |
主要诊疗工作 | □ 全麻下幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术 □ 完成手术记录和术后记录 □ 根据病情手术完成4－6小时急诊头颅CT检查，评价结果后采取相应措施 | □ 预约头颅MRI检查 □ 完成病程记录 | □ 评价实验室结果 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 多参数心电监护 □ 吸氧 □ 脱水治疗 临时医嘱： □ 头颅CT | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食 临时医嘱： □ 换药 □ 血常规 □ 头颅MRI | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 临时医嘱： |
主要护理工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7天 （术后第3天） | 住院第8天 （术后第4天） | 住院第9天 （术后第5天） | 住院第10天 （术后第6天） |
主要诊疗工作 | □ 观察切口愈合情况 □ 复查血常规 □ 记录病程 | □ 嘱患者在床上坐起锻炼 □ 伤口换药 | □ 嘱患者在床上坐起锻炼 □ 评价术后化验检查 | □ 观察切口情况 □ 神经系统查体 □ 记录术后症状和体征变化，完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 临时医嘱： □ 血常规 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 换药 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 普食 |
主要护理工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 术后宣教及用药指导 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第11天 （术后第7天） | 住院第12天 （术后第8天） | 住院第13天 （术后第9天） | 住院第14天 （术后第10天） |
主要诊疗工作 | □ 停用脱水药物 □ 观察神经系统体征变化 | □ 汇总术后辅助检查结果 □ 评估手术效果 | □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代进一步的专科放疗和/或化疗 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 拆线 □ 血常规 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 | 长期医嘱： □ 三级护理 □ 普食 | 临时医嘱： □ 出院通知 □ 出院带药 |
主要护理工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 进行出院指导 | □ 完成出院指导 □ 帮助患者办理出院手续 □ □完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
