7 概述
肾肿瘤保留肾单位的手术适应于①孤立肾。②一侧肾癌而对侧肾无功能或已经摘除,或者对侧肾患有可能威胁其功能的疾病如结石、炎症以及先天性疾病、肾动脉硬化等。③双侧肾癌,肿瘤较小的一侧行部分切除,较大一侧行根治性肾切除术。双侧单发肾肿瘤直径均<3cm者,可行双侧肾部分切除。④单侧单发恶性肾肿瘤,直径<3cm,位置较表浅者,而对侧肾功能正常。
其中①~③称为强迫性肾部分切除术(imperative partial nephrectomy),而④称之选择性肾部分切除术(selective partial nephrectomy)。
11 手术步骤
1.切口选择 经第11肋间或第12肋骨床的腰部腹膜外切口,手术野比较表浅,对肾血管的暴露良好。对于肾上极比较大的肿瘤,可同时行第10、9肋骨切断。双侧肾部分切除者可选用双侧肋缘下经腹腔切口。
2.在肾周筋膜内充分游离肾脏,肾肿瘤周围的肾周脂肪应保留。剥除肾动、静脉及肾盂周围的脂肪组织,分别游离肾动、静脉及肾盂。
3.阻断肾动脉,表面用碎冰覆盖10~15min,使肾实质中心温度下降至15~20℃。肾静脉一般保持开放。
4.距肿瘤边缘约1cm处做肾包膜环形切口,钝性分离肿瘤边缘正常的肾实质,遇条索组织先用血管钳钳夹后切断,用可吸收线结扎(图7.2.2.2.2-1,7.2.2.2.2-2)。若切口进入肾窦,应推离肾窦组织以免将其损伤。
5.部分人有引流中段的独立的肾中盏,而大部分中段肾的肾盏是依赖于上盏或下盏抑或两者引流的(图7.2.2.2.2-3)。若切口进入肾集合系统,中段肾脏的切除需要非常小心地保留足够的引流上、下极的肾盏。
6.肾创面的血管断端用4-0可吸收线做“8”字缝扎,用4-0可吸收线连续缝合关闭肾集合系统。开放肾蒂,肾创面彻底止血。切口创面可直接对合,用2-0可吸收线间断缝合。如有张力,可用肾周脂肪或带蒂大网膜填塞至创面基底部,然后用2-0可吸收线将其固定于肾包膜创缘(图7.2.2.2.2-4)。