2 英文参考
neurosyphilis[21世纪双语科技词典]
lues nervosa[朗道汉英字典]
neurolues[朗道汉英字典]
neurosyphilis[朗道汉英字典]
verole nerveuse[朗道汉英字典]
neurolues[湘雅医学专业词典]
NS[湘雅医学专业词典]
3 概述
神经梅毒（neurosyphilis，NS）是指苍白密螺旋体感染侵犯脑、脑膜或脊髓后所致的一组综合征。神经梅毒可分为先天性神经梅毒和后天性神经梅毒。先天性神经梅毒主要系母婴经胎盘传播所致，后天性神经梅毒主要经性行为感染所致。依据病理和临床表现不同，神经梅毒可分为以下 8 种类型：无症状性神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管型神经梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨、脊髓脊膜炎和脊髓血管神经梅毒、梅毒瘤、先天性神经梅毒。2015 年我国梅毒的发病数为 433974例，发病率为 31.85/100000，报告发病数仅次于病毒性脑炎和肺结核，居法定传染病报告数第 3 位、性传播疾病首位。
4 病理、病因及发病机制
神经梅毒的病因为苍白密螺旋体感染。未经治疗的早期梅毒中有10%最终可发展为神经梅毒。神经梅毒可发生在梅毒的任何阶段，脑脊液异常在早期梅毒患者中很常见，甚至在未出现神经系统症状的梅毒患者中也很常见。神经梅毒早期主要以梅毒性脑膜炎为主，病理可见脑膜淋巴细胞和单核细胞浸润，炎症通常侵犯脑膜小血管，促使内皮细胞增生导致血管闭塞从而引起脑和脊髓的缺血坏死。此后炎症继续向皮质和皮质小血管侵犯，导致皮质神经元脱失和胶质细胞增生。麻痹性痴呆以皮质损害为主，进展缓慢。麻痹性痴呆的发生与否，主要取决于机体对梅毒螺旋体的免疫反应。[1]
病理改变可分为间质损害与实质损害两类病理改变。间质改变主要为脑膜、脊膜和小动脉的淋巴细胞、浆细胞等炎性细胞浸润，脑膜、脊膜变厚，小动脉管腔窄甚至闭塞，引起脑软化、脊髓炎和神经炎。实质改变常见脑、脊髓神经细胞变性，数量减少，胶质细胞增生，大脑皮质、脊髓后索及后根萎缩，原发性视神经萎缩颇为常见。
5 常见类型的临床表现
梅毒病原感染机体数月后即可侵入神经系统，但多数患者常迟至数年～数十年后方出现神经系统损害的表现。常见的神经梅毒类型有：
5.1 梅毒性脑膜炎
梅毒性脑膜炎常在原发性感染后 1 年内出现，症状与急性病毒性脑膜炎类似。表现为发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性。可累及脑神经，以面神经及听神经受累最为常见。神经系统查体常无阳性体征。[1]
5.2 脑血管型神经梅毒
脑血管型神经梅毒常在原发感染后 5～10 年出现症状，症状取决于受累血管，表现为弥漫性脑膜炎合并局灶性病变，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作、意识改变等。可伴有头痛、头晕、记忆力下降、情绪异常、人格改变等前驱症状。头颅 MRI 可见脑膜强化。[1]
脑膜血管梅毒或以脑膜损害为主，或以脑血管损害为主。以脑膜损害为主者为梅毒性脑膜炎，起病可急可缓，常见的症状有头痛、呕吐、颈强直、脑膜刺激征阳性、颅神经麻痹和癫痫发作等；脑脊液循环受阻可出现视乳头水肿及颅内压增高。梅毒性动脉炎可致梭状动脉瘤及脑血栓形成。
5.3 麻痹性痴呆
麻痹性痴呆一般在原发感染后 2～30 年发病，发病年龄多为 35～45 岁，大多隐袭起病。早期可有头痛、失眠、注意力减退、易激惹、疲劳等类神经衰弱症状。部分患者可有工作能力减退和人格改变表现，本期精神症状不明显。随着病情发展，精神症状逐步突出。患者开始出现人格改变，举止变得轻浮、随意、挥霍无度，只图个人享受，无责任感，不知羞耻，甚至做出一些违反伦理道德的事情。智能和记忆力障碍突出，计算力、抽象、概括、判断、推理能力全面受损。由于智能受损，患者还可出现各种妄想，其中以夸大妄想最为常见，也可出现被害、嫉妒、被窃、疑病、罪恶等妄想。情绪障碍主要表现为对外界环境刺激反应减小，表现淡漠，对亲朋好友的生死均毫不在乎，淡然处之。部分患者表现为情绪不稳定、情感脆弱、易激惹等，严重者甚至出现强哭强笑。随着痴呆进展，可出现不能辨认亲人、言语功能受损、说话含糊不清、情感淡漠、本能意向亢进或倒错。妄想内容变得支离破碎、非系统性。生活完全不能自理，偶有癫痫发作或卒中发作，最后多因肺炎、褥疮等并发症而死亡。阿·罗瞳孔具有特征性诊断意义，表现为瞳孔对光反射消失，而辐辏反射正常，瞳孔缩小。[1]
梅毒病原进入中枢神经系统后，无症状期为3～45年，平均15年，出现症状的年龄范围为30～60岁，35～45岁尤为多见。隐袭发病，常以精神障碍为首发症状，早期为性格改变，焦虑不安、易激动或抑制退缩，不修边幅，记忆力、计算力、认知力减退日趋严重，时间及空间定向力障碍，欣快和夸大妄想常较突出。随着精神障碍加重的同时，可见阿一罗瞳孔（Argyll-Robertson瞳孔，双侧瞳孔不等大，瞳孔小如针尖、边缘不整齐、对光反应极迟钝或消失及调视反应存在）。细小或粗大的震颤累及面部、唇、舌和肢体肌肉时即导致言语不清、书写困难、行动不便，此外还可并发缺血性脑卒中和癫痫发作。如症状继续进展，结局为痴呆状态、痉挛性瘫痪或去皮质状态。
5.4 先天性神经梅毒
先天性神经梅毒多见于4岁以前出现症状的早期先天性梅毒患儿。常见的神经损害有梅毒瘤及脑血栓形成。
5.5 脊髓痨
脊髓痨的病变以脊髓后索和后根为主。下肢深感觉减退甚至消失导致踩棉样感觉，感觉性共济失调、跨阈步态，腱反射引不出、充溢性尿失禁，多数患者有阿一罗瞳孔、肢体闪击性剧烈疼痛，男性患者阳萎常见，部分患者可有夏科（Charcot）关节（肿胀、无痛、关节内积液与活动过度）及内脏危象（以胃危象为多见，表现为阵发性腹剧痛、持续性呕吐，需与急腹症鉴别）。
6 临床评估
完整的体格检查包括：①神经系统检查。尤其注意阿·罗瞳孔；②精神状况检查；③认知功能评估。具体参照本章第二节；④脑影像学检查。推荐行 MRI 除外脑血管病变及其他器质性病变；⑤血清学检查。可完善梅毒快速血浆反应素（rapid plasma regain，RPR）试验、甲苯胺红不加热血清学试验（tolulized red unheated serum test，TRUST）等进行梅毒筛查，若筛查结果阳性，可进一步完善血清及脑脊液梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum hemagglutinationassay，TPHA）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（Treponema pallidumantibody gelatin agglutination test,TPPA）来进一步明确神经梅毒的诊断。[1]
7 诊断和鉴别诊断
7.1 诊断要点
神经梅毒的临床表现复杂，极易误诊。疑诊麻痹性痴呆患者首先进行梅毒血清学筛查（RPR、TRUST），筛查阳性可行脑脊液梅毒血清学检查（TPHA、TPPA）确诊。[1]
7.2 鉴别诊断
（1）神经衰弱：麻痹性痴呆患者早期阶段可出现类神经衰弱症状，但两者存在明显差异，神经衰弱不具有智能减退及人格改变等麻痹性痴呆的特征性症状。
（2）精神分裂症：麻痹性痴呆可出现幻觉妄想等精神病性症状，但妄想内容以夸大妄想为主，且内容荒诞离奇、愚蠢可笑，不具有系统性特点。精神分裂症患者一般无智能减退，神经系统也无阳性定位体征及实验室检查的阳性结果。
（3）心境障碍：麻痹性痴呆可表现为情感障碍，如情绪不稳、易激惹、夸大、兴奋、抑郁、罪恶妄想等躁狂或抑郁表现。但是，心境障碍患者情感反应是协调的，起病年龄相对较低，且无人格和智能缺损，也无对应的神经系统和实验室检查的阳性表现。
（4）额颞叶痴呆：额颞叶痴呆早期也可以出现精神症状和人格改变，晚期记忆损害明显，但其伴有运动系统体征。神经系统检查、头颅 MRI 和血液、脑脊液检查有助于鉴别诊断。
8 治疗原则与常用药物
8.1 治疗原则
（1）及早发现，及时规范治疗。越早治疗效果越好。
（2）剂量足够、疗程规则。不规范治疗可增加复发风险，促使晚期损害提前发生。
（3）定期随访跟踪观察。
8.2 梅毒的治疗方案
（1）首选青霉素治疗：水剂青霉素 G，每日 1800～2400 万单位（每 4h 静脉滴注 300 万～400 万单位），连续使用 10～14 d。
（2）替代方案：头孢曲松 2 g，每日 1 次，静脉给药，连续 10～14 d。
（3）青霉素过敏者：
①多西环素 100 mg，每日 2 次，连续使用30 d；
②盐酸四环素 500 mg，每日 4 次，连续使用 30 d（肝肾功能不全者禁用）；
③红霉素 500 mg，每日 4 次，连续使用 30 d。
（4）对症支持治疗：
②对兴奋躁动、幻觉妄想突出患者可适当给予苯二氮䓬类药物和小剂量抗精神病药物，首选非典型抗精神病药物，如奥氮平 2.5～5 mg/d，喹硫平 50～100 mg/d 起，根据病情需要逐步调整剂量；
9 疾病管理
规范驱梅治疗后，麻痹性痴呆患者病情可得到明显改善，属于可治性痴呆。针对麻痹性痴呆的全病程管理，务求做到早识别、早诊断、早治疗、定时随访、监测疗效。对于以精神障碍或进展性痴呆为首发表现的患者，精神科医师应注意与麻痹性痴呆鉴别，尽快完善梅毒血清学筛查，诊断明确后及时驱梅治疗，治疗期间定期监测患者梅毒血清学指标及精神行为症状的变化，评估患者躯体情况，加强疾病健康宣教，同时注意关注患者心理健康，必要时辅助心理治疗。
10 参考资料
- ^ [1] 国家卫生健康委办公厅．精神障碍诊疗规范（2020 年版）[Z]．2020-11-23．