2 基本信息
《乳腺良性肿瘤临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为乳腺良性肿瘤(ICD-10:D24),乳腺发育不良(ICD-10:N60),行乳腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:85.21),病变导管切除术(ICD-9-CM-3:85.22)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年12月,第1版),本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
2.体征:乳房单发或多发肿物,质地韧,表面光滑,活动度可;边界清楚,可呈分叶状;挤压乳晕周围,病变乳管可出现溢液。
4.1.3 (三)治疗方案的选择
根据《临床技术操作规范·普通外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007年,第1版)。
2.乳腺病变导管切除术:适合乳管内乳头状瘤。
4.1.4 (四)标准住院日为2~4天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断为乳腺良性肿瘤(ICD-10:D24),乳腺发育不良(ICD-10:N60)疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备1~2天
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(4)乳腺彩超及术前定位。
2.根据患者病情可选择:
(1)钼靶检查或乳腺MRI;
(2)乳管镜检查或乳管造影;
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。通常不需预防用抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院第2~3天
2.手术方式:乳腺肿物切除术或病变导管切除术。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.手术内固定物:无。
6.病理: 术后标本送病理学检查(视术中情况行术中冷冻病理检查)。
4.1.9 (九)术后住院恢复0~1天
2.术后用药:
抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。通常不需预防用抗菌药物。
3.严密观察有无出血等并发症,并作相应处理。
4.1.10 (十)出院标准
1.伤口愈合好:无积血,无感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
4.2 二、乳腺良性肿瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为乳腺良性肿瘤(ICD-10:D24),乳腺发育不良(ICD-10:N60)
行乳腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:85.21),病变导管切除术(ICD-9-CM-3:85.22)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:5 天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 (手术准备日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开实验室检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 | □ 手术医嘱 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等) |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 外科二级或三级护理常规 □ 饮食:根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 乳腺彩超、钼靶摄片 | 长期医嘱 □ 外科护理常规 □ 二级或三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 术前医嘱: 乳腺肿物切除术/病变导管切除术 □ 术前禁食、禁水 □ 药敏试验 □ 备皮术前禁食4~6小时,禁水2~4小时 □ 麻醉前用药(术前30min) |
主要 护理 工作 | □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 静脉抽血 □ 健康教育 □ 饮食指导 □ 执行入院后医嘱 □ 心理支持 | □ 健康教育 □ 饮食:术前禁食、禁水 □ 手术备皮、药敏试验 □ 术前手术物品准备 □ 心理支持 |
病情变异记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第3天(手术日) | 住院第4天 (术后第1天) | 住院第5天 (术后第2天,出院日) | |
术前与术中 | 术后 | |||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 施行手术 | □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 明确是否符合出院标准 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 通知出入院处 □ 通知患者及家属 □ 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗,及相关并发症的处理等 □ 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 禁食、禁水 临时医嘱 □ 术前0.5小时使用抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗(视情况) | 长期医嘱 □ 按相应麻醉术后护理 □ 饮食(禁食、禁水6小时,全身麻醉后) □ 心电监测6小时(全麻后) 临时医嘱 □ 酌情镇痛 □ 观察术后病情变化 □ 观察创口出血及引流情况 □ 给予术后饮食指导 □ 指导并协助术后活动 | 长期医嘱 □ 二级或三级护理(视情况) | 临时医嘱 出院医嘱 □ 出院后相关用药 □ 伤口门诊拆线 |
主要 护理 工作 | □ 健康教育 □ 术前更衣 □ 饮食指导:禁食、禁水 □ 心理支持 | □ 全麻后禁食、禁水6小时 □ 密切观察患者情况 □ 疼痛护理 □ 生活护理 □ 术后饮食指导 | □ 观察患者情况 □ 协助生活护理 | □ 出院指导 □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识 |
病情变异记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||||
签名 |