2 基本信息
《腹膜后神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年5月31日《国家卫生计生委办公厅关于实施苯丙酮尿症等26个病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕577号)印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施苯丙酮尿症等26个病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕577号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织制定了苯丙酮尿症等26个病种的临床路径(名单附后),供卫生计生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参考执行。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,请各省级卫生计生行政部门登陆网站下载,并指导医疗机构结合实际,制订具体的临床路径、细化分支路径并组织实施。
国家卫生计生委办公厅
2016年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、腹膜后神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)(ICD-10:D36.153)。行腹膜后肿瘤切除术(ICD-9:54.4003)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年)、《小儿外科学》(第5版,蔡威等主编,人民卫生出版社,2014年)。
1.临床表现:腹部肿块,可伴腹痛,可有儿茶酚胺代谢(VMA/HVA)异常及相应并发症状或血管活性物质增多导致的相应并发症。
3.辅助检查:腹部超声、胸部、腹部、盆腔增强CT,建议三维成像检查明确肿瘤位置,并符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤, MRI可用于检查周围组织浸润及转移。选择性行PET/CT检查。
4.手术情况:术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年)、《小儿外科学》(第5版,蔡威等主编,人民卫生出版社)。
行腹膜后肿瘤切除术(ICD-9:54.4003)
4.1.4 (四)标准住院日。
标准住院日为14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合神经母细胞瘤疾病编码(ICD-10:D36.153)术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例,可行手术切除。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、ⅣS期者不进入路径:如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前发现骨髓转移、骨转移或其他位置有远处转移、发现基于影像学定义的危险因子,估计肿瘤无法切除等;或术中术后出现严重并发症,如大出血,乳糜漏等情况需要进一步治疗。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)。
术前准备1–5天。必需的检查项目:
1.实验室检查:血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、VMA/HVA、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、碱性磷酸酶(LDH)、铁蛋白、感染性疾病筛查,根据病情可选择甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(HCG)等项目;
3.腹部超声、CT(腹部增强+三维重建,肺部增强,盆腔增强);
7.根据具体实施条件,推荐检测DNA倍性,1p缺失和11q缺失。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号),并结合患儿病情决定选择。
4.1.8 (八)手术。
手术日为入院第6天。
2.术中抗菌药物给药方法:静脉输入,切开皮肤前30min开始给药,手术延长到3h以上或大量失血,补充一个剂量(用头孢曲松时无须追加剂量)。
3.手术方式:腹膜后肿瘤切除术。
4.手术内置物:无。
5.输血:必要时。
4.1.9 (九)术后住院恢复。
术后住院恢复7–9天。
1.必须复查的检查项目:血常规、尿常规,血电解质或其他检测异常项目。
2.术后抗菌药物应用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号),并根据患儿病情合理使用抗菌药物,用药时间一般不超过3天。
3.化疗:术后7-10天,根据石蜡切片病理结果,选择化疗方案。
4.1.10 (十)出院标准。
1.一般情况良好。
3.伤口愈合良好。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术后病理提示为“原始神经外胚层肿瘤(PNET)”或“恶性畸胎瘤”等其他腹膜后恶性肿瘤致使治疗方案变更,围手术期并发症或化疗不良反应,造成住院时间延长或费用增加。
2.术中探查示区域淋巴结受累,周围血管、器官、组织受侵犯,或肿瘤无法完整切除,提示患儿已不属Ⅰ-Ⅱ期病例,则转入相应临床路径。
4.2 二、神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径表单
适用对象:第一诊断为神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)(ICD-10:D36.153);行腹膜后肿瘤切除术(ICD-9:54.4003)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14 天
时间 | 住院第1天 | 住院第2–4天 | 住院第5天 (术前日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史,体格检查 □ 书写病历 □ 上级医师查房 □ 与家属沟通病情 | □ 上级医师查房 □ 术前评估 □ 分析异常结果,处理后复查 | □ 完善术前准备 □ 向患者监护人交代病情, 签署“手术同意书” □ 签署输血同意书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ VMA、NSE、LDH □ 感染性疾病筛查 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 超声 □ 骨髓穿刺涂片,MRD检测 □ 核素骨扫描 □ MRI(必要时) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 禁食 □ 备血 □ 术前晚温盐水灌肠 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 动静脉取血 | □ 腹部皮肤准备 □ 术前肠道准备 □ 术前物品准备 □ 术前心理护理 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第6天 (手术日,遇法定假日顺延) | 住院第7天 (术后第1天) | 住院第8天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 完成术后医嘱和检查 □ 上级医生查房 □ 确定有无手术和麻醉并发症 □ 书写手术记录 □ 书写术后首次病程记录 | □ 上级医师查房 □ 仔细观察生命体征 □ 仔细观察患儿腹部体征 □ 对手术进行评估 | □ 上级医师查房 □ 仔细观察生命体征 □ 仔细观察腹部体征 □ 对手术进行评估,确定有无手术并发症 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食 □ 胃肠减压 □ 腹腔引流 □ 持续心电监护 □ 留置导尿,计尿量 □ 广谱抗菌药物 □ 止血药物 临时医嘱: □ 必要时按需输血 □ 切除标本家长过目并送病理 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食 □ 持续心电监护 □ 胃肠减压 □ 留置导尿,计尿量 □ 广谱抗菌药物 □ 止血药物 临时医嘱: □ 按体重和出入液量补充 液体和电解质 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 禁食 □ 胃肠减压 □ 留置导尿,计尿量 □ 广谱抗菌药物 □ 停止血药物 临时医嘱: |
主要 护理 工作 | □ 观察生命体征,腹部体征 □ 手术后心理与生活护理 □ 引流管护理和记录引流量 □ 疼痛护理及镇痛泵使用 (必要时) | □ 观察生命体征,腹部体征 □ 手术后心理与生活护理 □ 引流管护理和记录引流量 □ 疼痛护理及镇痛泵使用(必要时) | □ 观察生命体征,腹部体征 □ 手术后心理与生活护理 □ 引流管护理和记录引流量 □ 观察排大便情况 □ 疼痛护理及镇痛泵使用(必要时) |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第9天 (术后第3天) | 住院第10天 (术后第4天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 仔细观察生命体征 □ 仔细观察腹部体征 | □ 上级医师查房 □ 观察腹部体征和伤口情况 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 停胃肠减压 □ 停留置导尿 □ 流质饮食 □ 停广谱抗菌药物 临时医嘱: □ 伤口换药 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 半流质 □ 拔出腹腔引流管(根据引流量决定) 临时医嘱: |
主要 护理 工作 | □ 观察患儿情况 □ 术后心理与生活护理 □ 饮食护理 □ 按医嘱拔除胃管、镇痛泵管 | □ 观察患儿情况 □ 术后心理和生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |