7 概述
对大多数脊柱畸形的病人,采用后路手术是合适的,但对有些病人后路手术不能达到矫形的目的。1964年,由Dwyer设计前路矫正脊柱侧弯的手术装置。此手术优点是:①切除椎间盘可增加活动度,使各节段的矫正固定满意;②可使脊柱前凸矫正;③可矫正脊柱侧弯伴有旋转畸形。缺点是:①手术入路费时;②骶骨装置困难,因此矫正骨盆倾斜困难;③胸6水平以上装置置入困难;④假关节发生率较高,是由于每个椎间隙中插入两片垫圈所致;⑤易发生腰后凸畸形,这是由于连接螺钉的是软的钢索。手术相关解剖见下图(图3.26.6.2-1~3.26.6.2-3)。
11 手术步骤
11.1 1.切口
以切除第10肋为例,切口上端从胸9棘突旁开5cm处向下垂直切开,然后沿第10肋向前至肋骨前缘,到腹部后沿腹直肌外缘垂直向下到脐及耻骨联合中点为止(图3.26.6.2-4)。
11.2 2.显露
切开皮肤及浅筋膜,然后切开背阔肌、前锯肌等组织。切除第10肋,并将切除之肋骨保留在等渗盐水中以备植骨用。切开肋骨床及壁层胸膜,盐水纱垫保护切口两侧软组织。开胸器撑开切口,顺腹部皮肤切口切开三层腹肌。仔细将腹膜从膈肌上钝性剥离,注意勿弄破腹膜,一旦破损,立即缝合,将膈肌距止点2.5cm处切开,边切开边置以缝线,以利以后缝合,用等渗盐水纱布包着手指,仔细将腹膜、肾脏及输尿管钝性剥离,并向中线推开,暴露腰大肌、椎体和主动脉。仔细剥离主动脉,并将其牵开。将左侧膈肌角在上腰椎的前纵韧带上切下来,在腰1横突上分离弓形韧带的止点,将膈肌的切口通过弓形韧带延长。
11.3 3.切除椎间盘
将手术床摇桥加重脊柱侧弯的弯曲度,利于切除椎间盘。切除和刮除椎间盘组织达骨松质,但上下端椎体的上下缘椎间盘不切除,只做一切迹,供垫圈叶片插入(图3.26.6.2-5)。
11.4 4.放置Dwyer器械
依据椎体横径,选合适长度螺钉及垫圈,在椎体侧方中点打孔,侧弯顶处钉孔应靠椎体后方一些,以利于矫正旋转和防止发生腰后凸畸形。上下端椎体放垫圈,并依次拧好螺钉,一手指垫在椎体对侧,螺钉拧至对侧皮质,刚好触及钉尖为合适。将手术台放平,取钢索一根,将纽扣固定到钢索一端,穿过螺钉头部套孔,穿钢索同时椎间植骨(用取下的肋骨),边穿、边植骨、边拉紧,最后加压将另一纽扣套入钢索末端将螺钉套孔用器械夹扁固定,剪除多余钢索(图3.26.6.2-6)。然后缝合壁层胸膜,放置胸腔引流管一根后,逐层缝合横膈及胸腹切口。
应当强调指出,Dwyer装置是不能提供牢固的脊柱融合,最好在3周后再做后路固定术。