2 基本信息
《职业性急性甲醇中毒临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、职业性急性甲醇中毒临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为职业性急性甲醇中毒 (ICD-10:T51.1 X45)。
非职业活动中接触甲醇后出现急性甲醇中毒(ICD-10:T51.X65)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《职业性急性甲醇中毒诊断标准》(中华人民共和国卫生和计划生育委员会,GBZ53-2002/2016)。
1.根据可靠的在工作过程中较高浓度的甲醇接触史。
2.经短时的潜伏期后,出现以中枢神经系统、视神经与视网膜急性损害和代谢性酸中毒为主的临床表现和体征,结合实验室检查结果和现场职业卫生学调查资料,综合分析,排除其他原因所致类似疾病,达到职业性急性甲醇中毒的诊断标准。
4.1.3 (三)诊断分级。
1.轻度中毒
患者出现头痛、头晕、视物模糊等症状,且具备以下任何一项者,可诊断为轻度中毒:
(1)轻度意识障碍;
(2)轻度代谢性酸中毒;
(3)视乳头及视网膜充血、水肿,视网膜静脉充盈;或视野检查有中心或旁中心暗点;或图形视觉诱发电位(P-VEP)异常。
2.重度中毒
在轻度中毒基础上或直接出现以下任何一项者,可诊断为重度中毒:
(1)中、重度意识障碍;
(2)重度代谢性酸中毒;
(3)视力急剧下降,视乳头及视网膜充血水肿,伴有闪光视觉诱发电位(F-VEP)异常。
4.1.4 (四)选择治疗方案的依据。
根据《职业性急性甲醇中毒诊断标准,GBZ53-2002/2016》、《中华职业医学》(北京,人民卫生出版社,1999),《临床职业病学》(北京,北京大学医学出版社,2010)。
1.阻断毒物吸收。立即脱离现场,去污,口服者及时催吐、洗胃、吸附、导泻。
2.纠正酸中毒。根据血气分析或二氧化碳结合力测定及临床表现,及早给予碳酸氢钠溶液
3.促进毒物排出
(2)补液、利尿
4.药物治疗:解毒剂叶酸或乙醇。早期、足量、短程使用皮质激素。
5.支持、对症及其他治疗。
4.1.5 (五)标准住院日为7–14天。
4.1.6 (六)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:T51.1X45职业性急性甲醇中毒疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.7 (七)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)血甲醇浓度测定,肝肾功能、血糖、电解质、心酶、C反应蛋白(CRP)、血气分析、凝血四項、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(4)眼科检查。包括视力、眼底、视野、视觉诱发电位(P-VEP)等检查。
2.根据患者情况可选择:血乙醇浓度测定、D–二聚体、血脂、血尿淀粉酶、头颅CT或MRI等。
4.1.8 (八)治疗方案与药物选择。
2.出现代谢性酸中毒时,以碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒,对于重度代谢性酸中毒和伴有阴离子间隙增高的轻度代谢性酸中毒,应及早进行血液净化治疗。
3.清除体内已吸收的甲醇及其代谢产物。可以用血液透析或腹透疗法。血液透析疗法的指征为(以下任一项者):①血液甲醇>15.6mmol/L,或甲酸>4.34mmol/L;②重度代谢性酸中毒和伴有阴离子间隙增高的轻度代谢性酸中毒;③出现视乳头视网膜水肿或视力障碍;④出现意识障碍;⑤出现多脏器功能损伤。
4.解毒剂:
(2)、乙醇。早期可口服乙醇解毒,其剂量可根据病情不同而定,一般可口服50%白酒0.25ml/Kg,以后每4个小时口服0.5ml/Kg,连用3―4天,但神经中枢明显抑制者忌用乙醇。
5.早期、足量、短程使用糖皮质激素。同时制酸、护胃。
6.有意识模糊、朦胧状态或嗜睡等轻度意识障碍者可给予纳洛酮,首剂0.8mg,iv,后视病情情况而定。防治脑水肿, 降低颅内压,可用20%甘露醇,静滴。
7.改善眼底血循环,营养神经,防止视神经病变。可用血栓通或复方丹参注射液、ATP、肌苷静滴;给与大量B族维生素。
8.给予适当保护心、肝、肾等治疗。
9.用纱布和眼罩遮盖双眼,避免光线直接刺激。
4.1.9 (九)出院标准。
4.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。
4.1.10 (十)变异及原因分析。
2.病情严重,脑功能严重受损或呈植物人状态者,归入其他路径。
考虑甲醇中毒可以引起视神经不可逆性损伤,建议出院后随访2个月。
4.2 二、职业性急性甲醇中毒临床路径表单
适用对象:第一诊断为职业性急性甲醇中毒(ICD-10:T51.1 X45)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7–14天
时间 | 住院第1–3天 | 住院期间 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 明确诊断,决定诊治方案 □ 开化验单,完成病历书写 □ 请眼科会诊 | □ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 住院医师书写病程记录 □ 请眼科定期会诊(必要时) |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 职业病科护理常规 □ 一/二/三级护理(根据病情) □ 对症治疗 □ 吸氧(必要时) □ 激素(根据病情) □ 叶酸 10mg 3次/天 □ 制酸、护胃 □ 降颅压(必要时) □ 改善眼底血循环 □ B族维生素 □ 眼部避光(必要时) 临时医嘱: □ 肝肾功能、电解质、血糖、CRP、血气分析、凝血四项、血甲醇浓度、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病) □ 胸正侧位片、心电图、腹部B超、视力、眼底、视野、视觉诱发电位(P-VEP) □ 根据病情行血乙醇浓度测定、D–二聚体、血脂、血尿淀粉酶等,头颅CT或MRI,脑电图检查 □ 眼科会诊 □ 血液透析(必要时) □ 补碱(根据病情) □ 对症处理 | 长期医嘱: □ 职业病科护理常规 □ 一/二/三级护理(根据病情) □ 对症治疗 □ 吸氧(必要时) □ 激素(根据病情) □ 叶酸 □ 制酸、护胃 □ 改善眼底血循环 □ B族维生素 临时医嘱: □ 对症处理 □ 异常指标复查 □ 眼科会诊(必要时) □ 血液透析(必要时) □ 补碱(根据病情) □ 对症处理 |
主要护理 工作 | □ 入院护理评估、护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血、用药指导 □ 指导眼部避光 □ 进行戒烟、戒酒的建议和教育 | □ 观察患者一般情况及病情变化 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |