2 基本信息
《腰椎间盘突出症临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
1、第一诊断为腰椎间盘突出症(包括侧别、节段)(ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.202)。
2、行椎间盘髓核摘除术或经皮穿刺颈腰椎间盘切除术(显微镜加收)(80.59001)。
4.1.2 (二) 诊断依据。
1. 病史:腰痛,单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的症状。
4.1.3 (三)手术指针:
1. 经严格正规非手术治疗无效。
3. 患者及家属选择手术。
4.1.4 (四)标准住院日7-10天。
若住院前已完成部分术前准备,住院日可适当缩短。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合腰椎间盘突出症;
2.如有其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备3-5天。
1.必须的检查项目:
(5) 胸片、心电图
(6) 腰椎正侧位片、CT、MRI(院外完成)
2.根据患者病情可选择:
(2)有相关疾病者必要时请相应科室会诊
4.1.7 (七)抗菌药物应用:
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)及相关规定执行。其预防用药经验选择如下:青霉素、一代头孢菌素类(头孢硫脒,头孢唑啉)、
2.二代头孢菌素类(头孢呋辛)、类二代头孢菌素的头霉素类(头孢美唑、头孢西丁)。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。
4.1.8 (八)手术日为入院第4-5天
2.手术方式:椎板开窗髓核摘除术。
3.输血:视术中和术后情况而定。
4.1.9 (九)术后住院恢复5-7天
2.术后处理:
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。如果发生脑脊液漏可适当延长用药时间,并做好记录。
(2)术后镇痛:术后给予口服非甾体类消炎镇痛药塞来昔布0.2 qd或美洛昔康 7.5mg qd。
(3)其他药物:甲强龙 40mg 静滴 q12h至术后3-5天,甲基维生素B12(弥可葆)0.5mg静滴qd。
(4)术后康复:术后第一日即可开始,双下肢被动抬高,减轻神经根的粘连。
4.1.10 (十)出院标准
伤口无感染征象
腰椎正侧位片定位正确
没有需要住院处理的并发症和/或合并症
4.1.11 (十一)变异及原因分析
围手术期并发症:伤口感染、神经血管损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏等造成住院日延长和费用增加。
内科合并症:老年患者常合并基础疾病,如心脑血管病、糖尿病、血栓等,手术可导致加重需要进一步治疗,从而延长治疗时间,造成住院日延长和费用增加。
4.2 二、腰椎间盘突出症临床路径表单
行椎间盘髓核摘除术
患者姓名: 性别: 年龄: 病案IP: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7-15天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 | □ 上级医师查房 □ 必要时请相关科室会诊 | □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确定手术方案 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 请相关科室会诊 | 出院医嘱: □ 术前医嘱:常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎间盘切除术 □ 术前禁食水 □ 抗菌药物皮试 □ 配血 □ 一次性导尿包 □ 备皮 □ 术前晚灌肠 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 宣教 □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 宣教、术前准备 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第4-5天 (手术日) | 住院第5-6天 (术后第1天) | 住院第6-7天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 | □ 完成病历书写 □ 注意引流量 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况,明确是否拔除引流管 □ 注意伤口情况 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 明日饮食 □ 轴线翻身 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 激素 临时医嘱: □ 心电血压、血氧监护 □ 吸氧 □ 补液 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 激素 □ 抗菌药物 □ 消炎止痛药物 临时医嘱: □ 通便 □ 镇痛 □ 补液(根据情况) | 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 消炎止痛药物 □ 拔除引流,停引流记量(根据情况) □ 停激素 临时医嘱: □ 换药 |
主要 护理 工作 | □ 时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第7-8天 (术后第3天) | 住院第7-14天 (出院前日) | 住院第8-15天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意伤口情况 | □ 患者办理出院手续,出院 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 脱水(根据情况) □ 消炎止痛药物 □ 停抗菌药物 □ 停尿管 临时医嘱: □ 拍摄术后腰椎平片 | 出院医嘱: □ 出院带药:神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素嘱 日后拆线换药(根据出院时间决定) □ 一月后门诊复查 □ 如有不适,随时来诊 | □ 完成临床路径 □ 未完成临床路径 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |