4 疾病概述
细菌性脑膜炎是中枢神经系统严重的感染性疾病,成人常见,儿童患者尤多.许多细菌均可引起本病,其中脑膜炎球菌所致者最多,依次为流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌及其他革兰阳性杆菌、葡萄球菌、李司忒苗、厌氧菌等。
流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环,形成败血症,最后局限于脑膜及脊髓膜,形成化脓性脑脊髓膜病变。主要症状表现有发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。
流脑的病情复杂多变,轻重不一,一般可有三种临床表现,即普通型、暴发型及慢性败血症型。普通型占全部病人的90%左右,按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期及脑膜炎期三个阶级。脑膜炎期病人高热及持续毒血症,全身仍有瘀点、瘀斑,但中枢神经系统病症状加重。因颅内压增高而病人头痛欲裂、呕吐频繁,血压可增高而脉搏减慢,常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥。1~2d后病人进入谵妄昏迷状态,可出现呼吸或循环衰竭。晚发型脑膜炎多见于儿童。
5 症状体征
1.新生儿; 应注意常有败血症或神经系统先天性缺陷。询问儿母有无重症感染、绒毛膜炎、早期破水、产程过长或产道感染史。注意患儿体温高低,有无吸吮困难、呕吐、腹泻、活动减少、哭声尖或不哭、烦躁不安、呼吸不规则或呼吸困难、阵发性窒息、惊厥、黄疸、发绀等情况。
2.婴儿和儿童 应注意病前数日有无呼吸道或消化道感染史,常为急性起病,易激动,突然尖叫,呆视,发热,头痛,呕吐,食欲不振,精神萎靡,惊厥,嗜睡,谵妄,昏迷。仔细检查有无外耳道溢脓和乳突炎,皮肤淤点,脓疱疹,心跳快,脉细弱,血压低,呼吸节律不齐,瞳孔大小不等,肝脾肿大,皮肤划痕试验阳性,膝反射亢进,前囟饱满,角弓反张,脑膜刺激征,颅内压增高征;眼底检查有无视乳头水肿、动脉痉挛、出血点等。
3.有以下情况者应考虑有硬脑膜下积液存在; 脑膜炎呈慢性过程;急性化脓性脑膜炎,经积极合理治疗而体温不降;病情好转后又出现高热、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥等症状;头围增大,前囟持续或反复隆起;有局灶性神经体征。宜作颅骨透照或硬膜下穿刺(如一侧液体>2ml,蛋白>40mg,红细胞<1.0×1012/L,即可确诊)。或行CT、磁共振检查。
6 诊断检查
诊断
1.新生儿 应注意常有败血症或神经系统先天性缺陷。询问儿母有无重症感染、绒毛膜炎、早期破水、产程过长或产道感染史。注意患儿体温高低,有无吸吮困难、呕吐、腹泻、活动减少、哭声尖或不哭、烦躁不安、呼吸不规则或呼吸困难、阵发性窒息、惊厥、黄疸、发绀等情况。
2.婴儿和儿童 应注意病前数日有无呼吸道或消化道感染史,常为急性起病,易激动,突然尖叫,呆视,发热,头痛,呕吐,食欲不振,精神萎靡,惊厥,嗜睡,谵妄,昏迷。仔细检查有无外耳道溢脓和乳突炎,皮肤淤点,脓疱疹,心跳快,脉细弱,血压低,呼吸节律不齐,瞳孔大小不等,肝脾肿大,皮肤划痕试验阳性,膝反射亢进,前囟饱满,角弓反张,脑膜刺激征,颅内压增高征;眼底检查有无视乳头水肿、动脉痉挛、出血点等。
3.有以下情况者应考虑有硬脑膜下积液存在 脑膜炎呈慢性过程;急性化脓性脑膜炎,经积极合理治疗而体温不降;病情好转后又出现高热、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥等症状;头围增大,前囟持续或反复隆起;有局灶性神经体征。宜作颅骨透照或硬膜下穿刺(如一侧液体>2ml,蛋白>40mg,红细胞<1.0×1012/L,即可确诊)。或行CT、磁共振检查。
4.检验 白细胞计数及碱性磷酸酶染色积分、皮肤淤点涂片找细菌。脑脊液检查,包括压力、常规、生化、细菌培养和涂片染色查病菌,有条件时行常见菌的对流免疫电泳及免疫荧光检查。乳酸盐、LDH及免疫球蛋白测定。血清钠、氯,尿钠及渗透压测定等,并酌情复查。
7 治疗方案
1.一般治疗 安静卧床,注意消毒隔离,保持呼吸道通畅,给氧,吸痰。抗惊厥可用安定0.1~0.2mg/kg静注(每次至多10mg);苯巴比妥钠5~7mg/kg肌注、静注各半量;苯妥英钠6mg/kg静注,必要时可重复,尽早改口服;副醛0.3ml/kg灌肠。
2.抗菌药物治疗 参见表12-2-11。
(1)B型流感杆菌:选用氨苄青霉素400mg/(kg?d),分6次静注,热退5d后停药,疗程10~14d;或用足疗程后脑脊液中淋巴细胞<50×106/L,蛋白<500mg/L,即可停药。氯霉素50~100mg/(kg?d),分2次静注,疗程7d。
(2)肺炎双球菌:青霉素80万~100万U/(kg?d),静滴,氨苄青霉素150~400mg/(kg?d),或红霉素50~60mg/(kg?d),分次静滴,若青霉素过敏,可换头孢匹林80mg/kg,分4次静注,另加椎管内注射5~25mg/d。
(3)葡萄球菌:头孢匹林。青霉素用于敏感菌株,同时椎管内注射头孢匹林。
3.脑性低钠血症的治疗 如血清钠<120mmol/L,有低血钠症状,可在2~3h内静滴3%氯化钠12ml/kg,此量约可提高血钠10mmol/L,必要时可于数小时后重复一次。
4.硬膜下积液的处理 早期经颅骨透照或CT检查发现有积液,但无颅内压增高症状者,不必穿刺治疗。积液多且有颅压增高症状可予穿刺,先每日穿刺,每次抽液不超过30mi,以后隔日穿刺直至积液放净为止,多于2周内痊愈,如3~4周仍不减轻,或液量过多,穿刺抽液不能减轻颅内高压症状者,可持续引流,如仍不见效,可考虑手术摘除囊膜。
5.颅内压增高的处理 20%甘露醇或25%山梨醇1~2g/kg,于20~30min内快速静液,辅以50%葡萄糖液1/8~12h,可用2~3次,疗程一般2d。或用30%尿素溶液(用10%山梨醇稀释)。维持治疗可用甘油1~2g/kg,1/4~6h,口服或鼻饲。
6.防止椎管阻塞 对脑脊液浓稠或治疗较晚者,可静滴氢化可的松或地塞米松;或鞘内注射地塞米松1~2mg,可提高疗效。
7.抗休克 有感染性休克者,按感染性休克处理。有DIC时,按DIC处理。
7.1 护理
2.昏迷、持续惊厥或休克患儿,应专人守护。监护呼吸、脉搏、体温、血压及病情变化,大小便次数及出入量。
3.做好急救准备,发现惊厥、昏迷或病情骤变等,及时报告医师处理。
4.饮食应少量多餐,食后少动,避免呕吐,若病情许可,可竖直抱起或抬高床头约20min。吞咽困难可用鼻饲。使用磺胺或肾毒性抗生素者,应给予充足的液体。
5.保持呼吸道通畅,呕吐时头侧向一方,及时清除鼻咽部分泌物及呕吐物,以防吸入性窒息。注意口腔护理。