7 概述
先天性无眼畸形常伴有眼睑和眼眶畸形,眼睑短且萎缩。眼轮匝肌可有功能,但无上睑提肌的功能。无泪腺和泪道。睑裂短,常有眦距过宽。颧骨眶上嵴发育不全等。
X线检查可发现眶的纵径、横径闭锁,形态和位置都不正常,筛板的平面过低。眶过小时,眶顶下降,眶底上升,眶内侧壁向外侧移位,眶外侧壁向内侧骨增生。
先天性无眼畸形的治疗由于眶的病理改变特殊而复杂化。因为每个病人的病变情况不同,常不能用统一的手术方法。手术途径基本上可分为两种。一种为颅外途径,另一种为颅内途径。
8 颅部及眶部解剖
13 手术步骤
13.1 1.颅外途径
(1)眶内截骨、成形:截去眶上嵴的下缘,磨去眶顶,直达硬脑膜,以增加眶的垂直距离。增加横径的方法是在眶外侧壁截骨,以达到眶外侧的颞窝,并阻塞眶内侧壁。同样可以阻塞眶底,即向下压眶底使之下降(图10.14.4.3-6)。
(2)骨移植:将截下的骨条再植于眶上嵴和眶下缘,以再造新的眶上嵴和眶下缘(图10.14.4.3-7)。同时,可将包绕中厚皮片的模型植入眶内,再造结膜囊。
13.2 2.颅内途径
与颅外途径相同的方法加长眶的横径,即在外侧截除眶外侧壁至颞窝,在内侧压碎眶内侧壁的方法阻塞眶内侧壁。
通过颅内途径将眶顶抬高,在抬高的同时,可以根据需要将眶上部扭转,在眶缘植骨,以再造眶缘外形,同时扩大眶缘。
畸形及开颅额瓣(图10.14.4.3-8)。
眶内截骨(图10.14.4.3-9)。
额部截骨,以抬高眶的上半部(图10.14.4.3-10)。
抬高和扭转眶的上半部,眶外侧缘和上缘植骨(图10.14.4.3-11)。
14 术中注意要点
小眼畸形时眶内脂肪极度萎缩,因此不可能依靠眶内脂肪填塞扩眶后的无效腔。为形成结膜囊所进行的分离很接近骨膜,甚至需要使骨膜开放。不论是截骨或骨移植,都很需要骨膜的保护。
以植皮形成结膜囊时,应力求避免将皮片植于移植骨上和无骨膜的骨面上。
眶缘很窄,仍应在同一次手术中施行扩眶术和扩大结膜囊。如果分次作,则首先施行扩眶术。
15 术后处理
小眼和无眼畸形的眶矫正术术后做如下处理:
1.所有进行过颅面外科手术的病人都必须作术后监护,严密观察病人的呼吸、心率、血压、瞳孔、神志、肢体活动和神经反射的变化。
2.为了预防反应性脑水肿,可留置腰椎穿刺的脑脊液引流管,并加强其护理。眼睑和眶周置小冰袋,并适当应用激素,可减轻术后眶周和面部肿胀。
3.广谱抗生素应用是在术前开始的,并在术后持续应用至体温正常。
4.病人麻醉清醒后改半卧位,头抬高15°~30°,有利于颅内静脉回流。
5.减少头部活动,头两侧用砂袋固定。
6.20%甘露醇250ml静注,2~3/d,连续3d。
7.术后血压应维持在90mmHg以上。如负压引流管引流出较多血液,血压及血球压积偏低者,需进一步输血。