2 基本信息
《先天性肠旋转不良临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
先天性肠旋转不良临床路径(2019年版)
4.1 一、先天性肠旋转不良临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为先天性肠旋转不良(ICD-10:Q43.301)。
行拉德手术(ICD-9-CM-3:54.9501)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《张金哲小儿外科学》(张金哲主编,人民卫生出版社,2013年),《临床诊疗指南·小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年),《临床技术操作规范·小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年),《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2010年)。
1.临床表现:多发于新生儿期,以胆汁性呕吐最为突出,并发肠扭转时可以出现完全性梗阻,进而出现血便、腹胀等。婴幼儿病程较长,呈间歇发作的中上腹疼痛,并发肠扭转时产生急性腹痛和剧烈呕吐。
2.体格检查:早期腹部无特殊体征,并发肠扭转时可出现腹部膨胀、肠鸣音减弱或消失、腹膜刺激征和休克。
3.腹部平片:胃及十二指肠扩大,有液平,并发肠扭转时小肠内无气体。
4.上消化道造影:十二指肠C状弯曲消失,呈部分梗阻,十二指肠空肠交界部位于脊柱右侧,并发肠扭转时十二指肠和空肠上端呈螺旋状走向。
6.腹部超声或CT(必要时):肠扭转病例,可显示肠系膜呈螺旋状排列(漩涡征),肠系膜上动、静脉位置异常。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《张金哲小儿外科学》(张金哲主编,人民卫生出版社,2013年),《临床诊疗指南·小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年),《临床技术操作规范·小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年),《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2010年)。
行拉德手术(ICD-9-CM-3:54.9501)。
4.1.4 (四)标准住院日为10天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:Q43.301先天性肠旋转不良疾病编码。
2.当患儿合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.因肠扭转发生肠坏死,需行肠切除、肠吻合或肠造瘘者不进入路径。
4.1.6 (六)术前准备1~2天
1.必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、便常规+隐血试验、肝肾功能、血电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查;
(2)X线胸片(正位)、心电图、腹部超声或上消化道造影、钡剂灌肠造影。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号),并结合患儿病情决定选择。
3.肠壁因血供障碍出现水肿增厚和紫色瘀斑者不在此列。
4.1.8 (八)手术日为入院后1~2天
2.预防性抗菌药物的给药方法:可选择二代头孢类(如头孢呋辛)等静脉输入,切开皮肤前30分钟开始给药,如有明显感染高危因素,可再用1次或数次,一般不超过2天。
3.手术方式:拉德手术。
4.手术内置物:无。
5.输血:必要时。
4.1.9 (九)术后住院恢复7~8天
1.必须复查的检查项目:血常规、血生化(必要时)、尿常规、便常规(必要时)。
2.术后用药:抗菌药物的使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。
4.1.10 (十)出院标准
1.伤口愈合好:局部无红肿、无皮下积液。
2.胃纳好,排便正常。
3.没有需要处理的并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
2.存在其他系统的先天畸形,不能耐受手术的患儿,转入相应的路径治疗。
4.2 二、先天性肠旋转不良临床治疗路径
适用对象:第一诊断为先天性肠旋转不良(ICD-10:Q43.301)
行拉德手术(ICD-9-CM-3:54.9501)
患者姓名:性别:年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期:____年____月____日,出院日期:____年____月____日, 标准住院日:10天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 (手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程录和大病历 □ 开出常规检查、化验单 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成腹部平片(正侧位) □ 完成上消化道造影或钡灌肠造影(必要时) □ 确定诊断和手术时间 □ 患儿家长签署相关医疗文书 □ 向患儿家长交代手术前注意事项 | □ 手术(拉德手术) □ 术者完成手术记录 □ 完成手术日病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患儿家长交代病情 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食 □ 胃肠减压 临时医嘱: □ 血常规+CRP、血型、尿常规、便常规+隐血试验、肝功能、肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 用血申请书 □ 腹部平片(正侧位) □ 行拉德手术 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食 □ 胃肠减压 □ 心电、经皮氧监护 □ 头罩吸氧(4小时) □ 补充液体和电解质 □ 行拉德手术 □ 抗菌药物:二代头孢(术前30分钟用) |
主要护理工作 | □ 入院护理评估 □ 护理计划 | □ 随时观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||
医师签名 |
日期 | 住院第3天 (术后第1天) | 住院第4天 (术后第2天) | 住院第5天 (术后第3天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成日常病程记录 □ 向家长交代病情 | □ 完成日常病程记录 □ 向家长交代病情 | □ 完成日常病程记录 □ 向家长交代病情 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食、胃肠减压 □ 抗菌药物:二代头孢等 临时医嘱: □ 补充液体和电解质 □ 肠外营养全合一制剂(必要时) | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食、胃肠减压 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 禁食、胃肠减压 临时医嘱: □ 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量(必要时) □ 伤口换敷料 |
主要护理工作 | □ 随时观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 | □ 随时观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 | □ 随时观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
日期 | 住院第6天 (术后第4天) | 住院第7天 (术后第5天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成日常病程记录 □ 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况,允许时可停用胃肠减压 □ 向患儿家长交代病情 | □ 上级医师查房 □ 完成日常病程记录 □ 向患儿家长交代病情 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 少量饮水,母乳或婴奶(情况允许) 临时医嘱: □ 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量(必要时) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 母乳或婴奶 □ 酌情补液 |
主要护理 工作 | □ 随时观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 | □ 随时观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||
医师签名 |
日期 | 住院第8天 (术后第6天) | 住院第9天 (术后第7天) | 第10天 (术后第8天,出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成日常病程记录 □ 向患儿家长交代病情 | □ 上级医师查房 □ 完成日常病程记录 □ 了解所有化验报告 □ 确认伤口恢复情况,酌情拆线 □ 决定患儿是否可以出院 如果可以出院: □ 完成“出院小结”、病史首页 □ 通知患儿家长明天出院 □ 向患儿家长交代出院的注意事项,预约复诊日期 | 如果该患儿可以出院: □ 向患儿家长交代出院的注意事项,预约复诊日期 □ 将出院小结交于患儿家长 如果该患儿需继续住院: □ 完成日常病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 母乳或婴奶 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 母乳或婴奶 临时医嘱: □ 明日出院 | 出院医嘱: □ 定期复查 在院医嘱: □ 二级护理 □ 母乳或婴奶 |
主要护理 工作 | □ 随时观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 | □ 随时观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 | 如果该患儿可以出院: □ 帮助办理出院手续 □ 将出院小结交给患儿家长 如果该患儿需继续住院: □ 随时观察患儿情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |