2 注解
外耳道狭窄和闭锁有两种类型:①继发于外伤或感染,形成疤痕,纤维组织增生;②由胚胎发育畸形所致。后一种类型多数伴有耳廓和中耳畸形(图1)。临床表现为耳廓发育不全或小耳廓,骨性外耳道闭锁,颞颌关节头与乳突前缘接触,锤骨和砧骨融合固定,而镫骨来自舌弓,一般发育正常,活动正常。内耳因胚胎来源不同,很少同时发生畸形。
5 手术器械
除一般手术器械外,耳显微镜一台,耳显微手术器械一套。
6 术前准备
术前应摄x线片了解乳突气房发育情况、中耳腔和听骨骨影、骨性外耳道骨闭锁程度。还应作听力检查,测定耳蜗功能是否良好。
手术治疗的原则为矫正闭锁,同时重建传导系统,提高听力。手术年龄的选择:双耳道闭锁的病人约在6-7岁时进行,此时可准确地测知耳蜗功能并耐受较长时间的麻醉。单侧患耳的手术时间以成年后为佳。
7 手术方法
1、切口 切口有三种。①耳内切口,将畸形耳廓尽量后拉,无耳道迹象者则切口位置应以颧根、乳突前壁及下颌骨髁状突为标志来确定(图2)。②耳后切口,可避免损伤颞颌关节囊。③如无原始的漏斗状耳道时,可行十字形切口,纵切口长3cm,横切口长1cm,掀起四角皮片,切除其皮下组织,术终将四角皮片向内翻转缝于骨膜上,如此则形成一圆形耳道口,以防止狭窄。
2、进路 随病变的性质,进路有三种:
(1)直接进入耳道,多用于耳廓发育尚好,下颌骨关节头在正常位置,或耳道因外伤、炎症后狭窄闭锁,可能有完好的鼓膜,而骨部耳道的腔隙为结缔纤维组织、骨性组织充满时,应先探查耳道,切除结缔纤维组织,凿除闭锁的耳道,扩大耳道腔,如发现鼓膜完整,仅作耳道成形,植入皮片即可。
(2)乳突进路,耳后切口,作横置梯形的肌骨膜瓣,显露乳突,用电钻磨开乳突皮质,直至天盖下脑膜和乙状窦,仅有一薄层骨壁保护,沿途多余的骨质及乳突内的气房或板障骨彻底磨除,即为“轮廓化”,循窦脑膜角进入鼓窦。乳突为坚实型时,应贴近颞颌关节的乳突前部开始磨入,但必须注意与颞颌关节之间保留一层骨壁,以作人造外耳道前壁之用。如气化发育良好的乳突,进入鼓窦入口、上鼓室和鼓室的手术标志与正常气化乳突相同。如遇锤砧骨融合固定,可切除锤丰骨,将预先取之的颞肌筋膜或薄层皮肤植于镫骨足板,放置torp或半规管开窗术,但需分期进行。
(3)利用宽敞的乳突腔作为新外耳道,将耳道闭锁处的皮肤胺上法作十字形切口,剥起皮肤,修去皮下脂肪组织,翻入乳突腔内覆盖乳突创面,或选择皮瓣区的丘状残耳,修去皮下组织及软骨,形成较长的皮瓣翻下乳突腔内,滴微量纤维蛋白粘合剂后填入明胶海绵及油纱条。