5 概述
解剖第3肝门巨大肝海绵状血管瘤切除术用于肝海绵状血管瘤的手术治疗。 紧贴腔静脉的肝脏海绵状血管瘤切除，采用先解剖第3肝门，使瘤体与腔静脉分离，然后在肝门阻断下切肝，是保证切肝时不损伤腔静脉，又能有效地控制第2肝门的手术方法。本术式主要介绍右三叶及左三叶血管瘤切除。
7 术前准备
1.做肝功能、三抗、甲胎蛋白、生化、凝血机制、心电图、肺功能、胸片、胃镜等检查。
2.肝脏影像学检查，了解瘤体与肝门的关系，特别健侧肝静脉与肝门受侵犯情况。
3.进行保肝及注射维生素K11等治疗。备血根据瘤体大小、位置、有无经导管肝动脉栓塞术（TAE）及肝动脉结扎等治疗来决定备血量。
9 手术步骤
9.1 1.切口
切右肝右肋缘下切口，从剑突下至右腋中线，必要时可延至左肋下。切左肝肋下“人”字形切口。开腹应十分仔细，防止损伤紧贴腹膜的瘤体造成大出血，特别已做过TAE或肝动脉结扎者。以右侧瘤体左侧进腹，左侧瘤体右侧进腹为宜。
9.2 2.探查
绝对防止因探查致使瘤体破裂造成大出血，应尽量减少探查人数，如有粘连应暂停全面探查，待粘连分离后再进行。注意瘤体大小、侵犯肝脏范围、与尾状叶关系，特别注意第1、2肝门受侵情况、瘤体与周围脏器的关系、健侧肝脏代偿情况。
9.3 3.右三叶及尾状叶肝血管瘤切除
（1）右肝动脉结扎。患侧肝动脉结扎后瘤体变软缩小，便于分离粘连及肝周韧带。如结扎动脉有困难可在肝门阻断下分离。
（2）肝周韧带处理。切断缝扎肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带、冠状韧带、肝肾韧带。分离各韧带要仔细，特别冠状韧带必须在裸区内进行，裸区内皆为疏松组织，可用手指轻轻推开，分离至脊柱右侧，切忌分破瘤体，一旦破裂忌用血管钳钳夹，以免造成更大撕裂，如瘤体纤维化程度高可用缝扎止血，纤维化程度底、瘤壁薄者不能缝扎，可用盐水垫覆盖，用手压迫，尽快游离肝脏并切除瘤体。
（3）第3肝门的处理。此为本手术的关键，操作步骤及注意点：①从肝后腔静脉最下缘开始，将瘤体向左上推开，尽可能显露肝下腔静脉，剪开腔静脉表面的后腹膜，沿瘤体与腔静脉之间逐渐行锐性及钝性分离，必须在直视下进行，不能损伤肝短静脉、腔静脉及瘤体。②肝短静脉位于腔静脉左右两侧4～8支，其中右后侧肝短静脉较粗，直径可达1.5cm。处理肝短静脉应将其周围疏松组织推开，看清走向及管径后方可用密氏钳引4号线结扎腔静脉端，再两端钳夹后切断、结扎，较粗静脉4号线缝扎，缝扎时动作要轻巧防止撕裂（图1.10.5.2-1）。③处理一支后继续沿腔静脉壁向上向内分离，用同样方法逐一切断结扎全部肝短静脉，残端结扎线头要注意保护，防止由于摩擦及吸引器的吸引致使线头脱落发生出血。④当分离到第2肝门时注意右、中肝静脉，肝静脉在进入下腔静脉段较粗，能看到血管的下缘，很难看清整个管径，因此肝静脉可暂不处理，待在瘤体切除中处理。⑤术者的左手伸入到瘤体的后面将瘤体托住，此时瘤体位于掌侧，腔静脉位于背侧，瘤体与腔静脉完全分离。
（4）胆囊处理。瘤体常已侵犯胆囊床，故应一并将胆囊切除，在胆囊管切断缝扎后于胆囊颈部做适当分离，暂不必将胆囊切下，可在切除瘤体时一并切除，以减少瘤体损伤的可能。
（5）瘤体切除。肝门阻断后术者左手伸入瘤后托住瘤体掌握切除方向并能避免腔静脉的损伤，主要步骤及注意点：①距瘤体1cm做切线，钝性分开肝实质，沿瘤体内侧缘逐一切断结扎血管及胆管（图1.10.5.2-2）。②切至第1肝门时用手术刀柄将瘤体向右侧分离避开左肝门，从肝门分出进入瘤体的细小管道皆应妥善结扎。一直分离到胆囊床部位，在确认为右肝门后距门静脉、肝总管1.5cm处钳夹切断缝扎（图1.10.5.2-3）。③第2肝门的处理在瘤体大部分切除后进行，术者左手尽可能靠近第2肝门托住瘤体，拇指在第2肝门前方，这样能有效地控制三根肝静脉，沿瘤体最上缘仔细分离，用刀柄将瘤体向下方顺肝静脉走向轻轻推开，显露部分静脉后在位于瘤后食指的引导下于右肝静脉的根部用7号线缝扎，必须全管径地缝扎，缝针不能穿入腔静脉，于腔静脉端再双重钳夹后切断结扎。中肝静脉常与左肝静脉合干进入下腔静脉，因此尽可能远离会合部，先缝扎再双重钳夹后切断结扎（图1.10.5.2-4）。④肝断面在肝门阻断松解后仔细检查出血及胆漏，缝扎要特别仔细，不要损伤肝门部管道，特别是胆管，断面对拢缝合或网膜覆盖（图1.10.5.2-5）。
9.4 4.左三叶及尾状叶肝血管瘤切除
（1）左肝动脉结扎后分离切断肝圆韧带、镰状韧带、左右冠状韧带、左右三角韧带、肝胃韧带、肝结肠及肝肾韧带，由于瘤体巨大分离左三角韧带时有困难，钳夹切断时避免损伤脾、胃及瘤体，左三角韧带残端7号及4号线双重结扎，如无法分离到左三角韧带，可留部分肝组织，待瘤切除后再处理。胆囊处理与右三叶肝切除相同，与瘤体一并切除。
（2）瘤体切除。由于肝十二指肠韧带的阻碍，一般无法在瘤外经腔静脉左侧处理肝短静脉，也可经腔静脉右侧解剖，切断、结扎所有肝短静脉，但常由于瘤体除侵犯左、中肝静脉外，还紧贴右肝静脉，在切除中较易损伤，因此保留右侧肝短静脉，保证右肝血液回流十分重要，故采用在切肝时肝内切断结扎肝短静脉。瘤体切除注意以下几点：①肝门阻断后术者位于左侧左手伸入瘤后托住瘤体，距瘤体1cm切开肝实质，再用刀柄沿瘤体做钝性分离，进入瘤内的细小管道切断结扎（图1.10.5.2-6）。②分离至第1肝门时常由于巨大瘤体的推移解剖位置常有变异，可用刀柄尽可能沿瘤体向左侧分离，所遇细小管道皆要妥善结扎，必须分离到肝十二指肠韧带左侧相当于左纵沟部位，将左门静脉、左肝管及左肝动脉一并切断缝扎（图1.10.5.2-7）。③处理肝短静脉时尽可能将肝切面分开，沿腔静脉表面分离，肝短静脉两端钳夹后切断，腔静脉端双重结扎，使瘤体与腔静脉分离直达第2肝门（图1.10.5.2-8）。④术者左手经肝断面尽可能紧贴第2肝门托住瘤体，拇指在前控制左、中肝静脉，并将瘤体向下牵引，沿瘤体最上缘切开用刀柄钝性分离显露部分肝静脉，在术者示指指引下用7号丝线缝扎左、中肝静脉，再双重钳夹后切断结扎，瘤体完整切除（图1.10.5.2-9）。⑤检查肝断面如有出血及胆漏行“8”字缝扎，肝断面对拢缝合，肝门部位不能缝合过紧，以免影响保留肝血循环。
10 术中注意要点
10.1 1.术中大出血
主要发生在以下情况
（1）探查时强行分离粘连使瘤体撕裂或手法不当直接损伤了瘤体。探查应尽量减少人数，如有粘连则在肝动脉结扎粘连分离后进行。
（2）分离韧带时损伤瘤体。瘤周有诸多韧带又都紧贴瘤体需分离，必须在肝动脉结扎瘤体变软缩小后进行，冠状韧带位置较高，应在其他韧带及粘连分离后能将瘤体向下推移充分显露的情况下进行。一旦瘤体破裂缝扎又不能止血时即用干纱垫覆盖,局部用手压迫止血，尽快分离切除瘤体。避免出血不止反复缝扎，最终因出血过多致使处理被动。
（3）捅破肝短静脉。这是最常发生大出血的原因，预防的关键是处理每一根静脉必须在直视下进行，看清血管的周径及方向，一旦捅破不能盲目用血管钳钳夹，以免造成更大撕裂，此时术者用左手手指捏住出血部位，吸净积血，待看清后再用血管钳钳夹或用辛氏钳连同部分腔静脉壁钳夹后再处理。
（4）肝静脉损伤。在第2肝门分离瘤体时可能发生肝静脉壁撕裂，如不能及时控制则出血较多，严重者可危及生命，因此第2肝门的处理必须在第3肝门处理完毕，瘤体已大部切除后进行，术者左手于瘤后紧贴第2肝门，拇指在前，如有出血可用示指及拇指捏住裂口控制出血，如为患侧肝静脉撕裂，则在示指指引下用7号丝线于静脉根部缝扎，如为健侧肝静脉，则左手示指向上顶住血管以减缓出血速度，看清裂口用5-0无损伤线缝合。
（5）肝短静脉残端结扎线头脱落，线头脱落后静脉回缩，表现为腔静脉壁上一出血孔，术者用手指堵住出血孔，用辛氏钳钳夹部分腔静脉，再用无损伤线缝合。较粗的肝短静脉结扎后应再缝扎。
10.2 2.肝门血管受阻
最常见有两个原因：肝门部血管损伤；肝切面对拢缝合后压迫肝门血管。前者不能发生，在切除瘤体时必须注意解剖关系，决不能误伤肝门部主要管道。后者由于瘤体切除后保留肝脏肝门血管皆已显露，肝断面对拢缝合后极易受压，特别是肝静脉，缝合后除注意肝脏颜色外还应检查肝实质的张力，如张力大提示肝静脉流出道受阻，应将相应部位缝线拆除，彻底止血后局部用大网膜或明胶海绵覆盖。