2 基本信息
《结肠癌临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年10月26日《卫生部办公厅关于印发肿瘤专业3个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕180号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2009〕180号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了甲状腺癌、结肠癌和胃癌等肿瘤专业3个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话:010-68792840、68792205
二○○九年十月二十六日
4 临床路径全文
4.1 一、结肠癌临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为结肠癌(ICD-10:C18, D01.0)
行结肠癌根治术(或腹腔镜下)、局部切除(或结肠曲段切除)、姑息切除术+短路(或造口术)(ICD-9-CM-3:45.4,45.73-45.79,45.8)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《NCCN结肠癌临床实践指南》(中国版,2009年第一版)
1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现,体格检查发现腹部肿物。
5.术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌,并根据上述检查结果进行临床分期。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《NCCN结肠癌临床实践指南》(中国版,2009年第一版)
2.根治手术(结肠癌根治术):进展期结肠癌,无远处转移,肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。
3.腹腔镜结肠癌根治术。
4.姑息手术(结肠癌姑息切除术、短路或造口术):有远处转移或肿瘤条件不允许,但合并梗阻、出血的结肠癌患者。
4.1.4 (四)标准住院日为14-21天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C18,D01.0结肠癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估,符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)3-5天。
1.所必须的检查项目:
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心电图;
2.根据患者病情,必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT等。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.1.8 (八)手术日为入院第≤7天。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.术中病理:冰冻(必要时)。
5.输血:视术中情况而定。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤10天。
1.术后病理:病理学检查与诊断包括(1)切片诊断(分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目);(2)免疫组化;(3)分子生物学指标。
2.必须复查的检查项目:血常规,肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。
3.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.1.10 (十)出院标准。
2.没有需要住院处理的并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.围手术期的合并症和/或并发症,需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。
2.结肠癌根治术中,结肠的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定,可分为右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除、全结肠切除、联合脏器切除术等。
4.2 二、结肠癌临床路径表单
适用对象:第一诊断为结肠癌(ICD-10:C18, D01.0)
行结肠癌根治术(或腹腔镜下)、局部切除(或结肠曲段切除)、姑息切除术+短路(或造口术)(ICD-9-CM-3:45.4,45.73-45.79,45.8)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14-21天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第4天 (手术准备日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成上级医师查房记录 □ 确定诊断和手术日期 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱: □ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查 □ 病理检查 | 长期医嘱: □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往疾病基础用药 临时医嘱: □ 明晨禁食水 □ 当晚次日晨肠道准备各一次 | 长期医嘱: □ 外科护理常规 □ 二级护理 临时医嘱: □ 术前医嘱: □ 常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行◎结肠癌根治术◎腹腔镜下结肠癌根治术+短路◎造口手术 □ 明晨禁食水 □ 明晨留置胃管、尿管 □ 常规皮肤准备 □ 当晚次日晨肠道准备各一次 □ 抗菌药物 |
主要护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 入院第二日晨空腹留取化验 □ 实施相应级别护理 □ 饮食指导 □ 相关治疗配合及用药指导 □ 肠道准备 | □ 手术前肠道准备及物品准备 □ 告知患者术日晨禁食水 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第5天 (手术日) | 住院第6天 (术后第1天) | 住院第7天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 术中分期,根据分期决定手术范围 □ 确定有无麻醉并发症 □ 上级医师查房 □ 确定有无手术并发症 | □ 根据引流情况决定拔除引流管 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 外科术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食水 □ 胃肠减压接负压吸引 □ 记出入量 □ 留置尿管接无菌袋 临时医嘱: □ 测BP、P □ 吸氧 □ 抗菌药物 □ 补液 | 长期医嘱: □ 同前 临时医嘱: □ 测BP、P □ 补液 □ 抗菌药物 □ 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 □ 止痛(必要时) | 长期医嘱: □ 同前 临时医嘱: □ 测BP、P □ 补液 |
主 要 护 理 工 作 | □ 术日晨完成术前常规准备 □ 全麻复苏物品准备 □ 执行一级护理 □ 观察患者情况 □ 书写重症护理记录 □ 准确记录出入量 □ 各种引流管的观察与护理 □ 腹壁造口患者执行造口护理常规 | □ 执行一级护理 □ 禁食水 □ 半卧位 □ 观察患者病情变化 □ 书写重症护理记录 □ 准确记录出入量 □ 各种引流管的观察与护理 □ 用药及相关治疗指导 | □ 执行级别护理 □ 禁食水 □ 观察患者病情变化 □ 书写重症护理记录 □ 准确记录出入量 □ 各种引流管的观察与护理 □ 用药及相关治疗指导 □ 心理疏导和生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第8-11天 (术后第3-7天) | 住院第12-17天 (术后第8-12天) |
主要 诊疗 工作 | □ 上级医师查房,对手术及手术切口进行评估,确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 根据引流情况决定拔除胃、尿管 □ 根据引流情况决定拔除引流管 | □ 根据引流情况决定拔除引流管 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 外科二级护理常规 □ 饮食(酌情) 临时医嘱: □ 测BP、P □ 拔胃管 □ 拔尿管 □ 补液(逐步增加经口进食量,减少肠外营养,直至完全停止) □ 抗菌药物治疗(酌情) | 长期医嘱: □ 外科三级护理常规 □ 饮食(逐步恢复) 临时医嘱: □ 测BP、P □ 拔除引流管 □ 拆线 |
主 要 护 理 工 作 | □ 执行级别护理 □ 饮食指导 □ 观察患者病情变化 □ 准确记录出入量 □ 用药及相关治疗指导 □ 心理疏导和生活护理 | □ 执行级别护理 □ 饮食指导 □ 观察患者病情变化 □ 用药及相关治疗指导 □ 心理疏导和生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||
签名 |