5 概述
肛瘘切除植皮术用于肛瘘的手术治疗。 肛瘘主要侵犯肛管,很少涉及直肠,是与肛周皮肤相通的感染性管道。内口位于齿线附近,外口位于肛周皮肤上,经久不愈,是肛管、直肠疾病中的常见病。肛瘘的分类方法较多,但不外乎以肛管直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行径与肛管括约肌的关系而分。目前多按瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为4类(图1.8.2.2.5-0-1)。
①括约肌间肛瘘:多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常只有一个,距肛缘较近,约3~5cm。少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。②经括约肌肛瘘:可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。③括约肌上肛瘘:为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,使治疗较困难,需分期手术。④括约肌外肛瘘:最少见,占1%,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。
临床上常简单地将肛瘘分为低位或高位两类,前者是瘘管位于肛管直肠环以下,后者是瘘管在肛管直肠环以上。也有从瘘管的形状分为直瘘、弯瘘及蹄铁形肛瘘。直瘘常为低位肛瘘,蹄铁形肛瘘常为高位,弯瘘可以是低位,也可以是高位。从病理变化上,又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致的肛瘘。
8 术前准备
1.供皮区必须无感染或皮疹。手术前日应清洗、剃毛;勿刮破皮肤。术前用1∶1000硫柳汞酊和75%乙醇先后消毒各1次。
2.口服肠道抗菌药物1d,如磺胺脒、新霉素、琥珀酰磺胺噻唑等。
4.术前1d给流质。
5.必要时术前4~6h做肥皂水灌肠。
10 手术步骤
1.按低位复杂性肛瘘切除的原则,一一切开内口和所有管道,并大片切除向肛周及臀部皮下蔓延的坏死空隙的瘢痕皮肤(图1.8.2.2.5-1A、B)。
2.搔刮坏死组织,切除残余管壁,削平创面底部,将创缘修剪成斜面创口,用热盐水纱布巾压迫创面(图1.8.2.2.5-1C)。
4.根据创面大小,在大腿上1/3后方内侧取下中厚皮片,按常规包扎供皮区创面。
5.将皮片修剪成与创口大小一致后覆在创面上,用细不吸收线间断缝合固定(图1.8.2.2.5-1D)。
7.再在皮片与创面底部固定数针,防止皮片浮动和移位。用干纱布挤出皮片下渗出液。
11 术中注意要点
1.创面应平坦,止血要完全。
2.供皮区,有人建议取大腿前方或腹部皮肤,这比取大腿内侧为好,因可便利病人侧卧。
3.游离植皮区皮肤缝合要完全,并要加压固定包扎,防止创面下存留气体或血液,这是手术成功的主要措施之一。
4.若创面渗血较多,则需延迟植皮,即先在创面上敷以凡士林纱布,2~3d后再做游离植皮。