6 概述
脑胶质瘤占颅内肿瘤的40%。从神经外胚叶衍化而来的胶质细胞有星形胶质细胞、少突胶质细胞和室管膜胶质细胞等,它们都可以发生肿瘤,由于肿瘤细胞分化的不一,临床上各有不同的生物学特性。胶质瘤的类型和病人的发病年龄有一定的关系,发病年龄上有两个高峰,一个高峰是7~13岁,以髓母细胞瘤、小脑星形细胞瘤、室管膜瘤和视神经胶质瘤多见;另一个高峰是25~45岁,以大脑星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤和少突胶质细胞瘤多见。不同类型的胶质细胞瘤有各自的好发部位。
目前由于CT、MRI和DSA等技术的发展,脑胶质瘤的定位诊断一般多无困难,结合病史、临床表现定性诊断也基本解决。但由于彻底切除肿瘤困难,故在治疗上尚未取得突破性进展,仍以综合治疗为主要手段。化疗是脑胶质瘤重要的综合疗法之一,传统的静脉或口服化疗药物效果不显著,因肿瘤局部的药物摄取量低,且毒性反应大。Walker认为静脉内输入卡氮芥(BCNU),只有20%病人有效,1979年Avellasa首先经股动脉插管,选择性将导管插入患侧颈内动脉,输入BC-NU治疗脑胶质瘤,提高了疗效,但有半数病人发生眼部并发症,严重者甚至失明。1983年Kapp将微导管超选择性插入眼动脉以上颈内动脉,输注BCNU进行化疗,有效地避免了眼部并发症,从而使这一技术得到了发展。
9 术前准备
1.病人准备 ①详细了解病史,进行全面体检与系统的神经系统检查。②有癫痫病史者,术前给抗癫痫药物治疗。③术前根据病情行CT平扫加增强扫描,MRI、MRA检查。④术前进行血、尿常规,出血、凝血时间,肝、肾功能,胸部透视,心、脑电图等检查。⑤术前禁食,碘过敏试验,穿刺部位(如会阴部)备皮,留置导尿管。⑥用布带约束四肢。
2.特殊器械药品准备 ①16G或18G穿刺针1根;②直径0.89mm、长40cm导丝1根;③6F导引管1个;④6F导引管1根;⑤带三通软连接管1根;⑥Y形带阀接头1个、二通开关1个;⑦加压输液袋2套;⑧Magic 3F/1.8F导管1根;⑨自动微量注射器1套;⑩1ml注射器3副;?18cm长连接管1根;?BCNU 50mg/瓶×2,最好选用ACNU 50mg/瓶×2。
11 手术步骤
1.经动脉入路 一般多采用经股动脉穿刺插管。会阴及两侧腹股沟常规消毒,铺无菌巾。用1%或2%利多卡因在右(或左)侧腹股沟韧带下2~3cm,股动脉搏动明显处逐层进行浸润麻醉,并给病人神经安定麻醉。
2.病人全身肝素化,按1mg/kg静脉注射,一般成年人首次剂量为50mg,2h后如继续治疗,则按0.5mg/kg体重追加,成年人给25mg静脉注射,以此类推。
3.经6F导管鞘插入6F导引管,在电视监视下将其选择插入患侧颈内动脉达C2水平。6F导引管尾端接一Y形带阀接头,Y形阀侧臂与加压输液袋输液管道相连,排净管道内气泡后,调节加压输液慢慢滴入。
4.经Y形阀有阀臂插入Magic3F/1.8F导管,当前端柔软而可弯曲的部分进入导引管后,抽出导丝,待Magic导管尾端有血液溢出时,其尾端接一抽有造影剂的1ml注射器,在电视监视下将Magic导管送出导引管,利用自然血流冲击,或从导引管内注入生理盐水加大颈内动脉内血流冲击力,或让台下人员压迫病人健侧颈总动脉,以加大患侧颈内动脉血流量等方法,将Magic导管送入眼动脉开口以上的颈内动脉段。
5.化疗开始前半小时,静注20%甘露醇250ml,地塞米松10mg,以开放血脑屏障。
6.将BCNU100mg用5%葡萄糖溶液稀释成50ml,用微量自动注射泵输入,每分钟1~2ml,在30~60min内输完。药物剂量一般150mg/m2体表面积,总量不能超过每次250mg。
7.治疗结束,酌情用鱼精蛋白中和肝素,拔出微导管、导引管与导管鞘,局部压迫15~20min,待无出血时,盖无菌纱布并加压包扎。
为简化操作可采用经颈总动脉入路。
(1)病人仰卧于血管造影床上,背部垫高,颈部常规消毒,铺无菌巾,穿刺点做好局部浸润麻醉。
(2)选用16G穿刺针,穿刺患侧颈总动脉成功后,用消毒胶布固定穿刺针,拔出针芯。针尾接一18cm长连接管,连接管尾端接Y形带阀接头,Y形阀侧臂与加压输液袋输液管道连接。
(3)经Y形阀有阀臂插入Magic导管,当Magic导管前端柔软可弯曲部分进入连接管后,拔出导丝,待Magic-3F/1.8F导管内空气排净,尾端有血溢出时,接一抽有造影剂的1ml注射器,在电视监视下将Magic导管送至眼动脉开口以上颅内颈内动脉段。
(4)其余手术步骤同上述经股动脉法5、6、7。