2 基本信息
《颅前窝底脑膜瘤临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月04日《卫生部办公厅关于印发神经外科6个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕140号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2009〕140号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了颅前窝底脑膜瘤、颅后窝脑膜瘤、垂体腺瘤、小脑扁桃体下疝畸形、三叉神经痛、慢性硬脑膜下血肿等神经外科6个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制定各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况及时反馈我部医政司。
二○○九年九月四日
4 临床路径全文
4.1 一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为颅前窝底脑膜瘤(ICD-10:C70.002/ D32.013/D42.002)
用对象:行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
1.临床表现:肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现,主要为头痛、恶心、呕吐等;因额叶受损出现精神、智力症状,主要表现为记忆力障碍、反应迟钝;嗅觉、视觉受损。
2.辅助检查:头颅MRI显示颅内占位性病变,基底位于颅前窝底,边界清楚,明显均匀强化,额叶底面和鞍区结构受压。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者,有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。
2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者),要向患者或家属仔细交待病情,如不同意手术,应履行签字手续,并予以严密观察。
3.对于严密观察保守治疗者,一旦出现颅内压增高征象,必要时予以急诊手术。
4.1.4 (四)标准住院日为14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C70.002/ D32.013 /D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备3天。
1.所必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)血型;
(6)胸部X光片,心电图;
(7)头部MRI;
(8)颅底CT扫描;
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
4.1.8 (八)手术日为入院第4天。
1.麻醉方式:全麻。
2.手术方式:冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。
3.手术内固定物:颅骨固定材料等。
4.1.9 (九)术后住院恢复10天。
1.必须复查的检查项目:头部MRI,视力视野,血常规,肝肾功能,血电解质。
2.术后用药:抗癫痫药物。
4.1.10 (十)出院标准。
1.患者一般状态良好,饮食恢复。
3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等,导致住院时间延长。
4.2 二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为颅前窝底脑膜瘤(ICD-10:C70.002/ D32.013/D42.002)
行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 病史采集,体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 | □ 汇总辅助检查结果 □ 上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊 □ 完善术前准备 | □ 术者查房 □ 根据术前检查结果,进行术前讨论, 明确诊断,决定术式,制定治疗方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱: □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X光片,心电图 □ 头颅MRI □ 颅底CT □ 必要时查心、肺功能 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 饮食 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 术前禁食水 □ 通知家属 临时医嘱: □ 备皮、剃头 □ 麻醉科会诊 □ 抗菌药物皮试 □ 根据手术情况备血 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 完成入院宣教 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前准备 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天 (手术当天) | 住院第5天 (术后第1天) | 住院第6天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 □ 完成手术记录和术后记录 | □ 完成病程记录 | □ 完成病程记录 □ 观察有无脑脊液鼻漏 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食水 □ 多参数心电监护 □ 吸氧 □ 脱水治疗 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 流食 临时医嘱: □ 换药 □ 观察有无脑脊液鼻漏 □ 血常规 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流食 临时医嘱: □ 观察有无脑脊液鼻漏 |
主要护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察有无脑脊液鼻漏 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察有无脑脊液鼻漏 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第7天 (术后第3天) | 住院第8天 (术后第4天) | 住院第9天 (术后第5天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成病程记录 □ 观察有无脑脊液鼻漏 □ 复查血常规 □ 预约头颅MRI检查 | □ 嘱患者在床上坐起锻炼 | □ 嘱患者在床上坐起锻炼 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流食 临时医嘱: □ 血常规 □ 头颅MRI检查 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第10天 (术后第6天) | 住院第11天 (术后第7天) | 住院第12天 (术后第8天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察切口情况 □ 神经系统查体 □ 记录术后症状和体征变化 □ 嘱病人离床活动 | □ 切口拆线 | □ 停用脱水药物 □ 观察神经系统体征变化 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 拆线 □ 血常规 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 停用脱水药物 |
主要护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |