2 别名
经筛窦内侧开眶;medial orbitotomy via ethmoidal sinus;Smith手术
5 概述
内侧开眶一般需要切除部分筛窦以扩大术野,故也称经筛窦内侧开眶(medial orbitotomy via ethmoidal sinus),是因眶内侧入路术野较窄,打开部分筛窦可扩大术野,利于手术操作,也称Smith手术。
8 手术步骤
1.切口和剥离 皮肤切口距内眦4mm,切口上端在眶上切迹内侧,下端达眶内、下壁交界处的泪囊下端,全长2cm。一刀切开皮肤、皮下组织至骨膜。置牵开器,扩大切口并止血,切开骨膜,用骨膜剥离子将泪器、内眦韧带等眶内结构向外侧分离,暴露鼻骨、上颌骨额突及筛骨纸板,分离过程中勿将内眦韧带、泪囊等结构损伤。分离至眶后部时,将筛前、筛后动脉及神经结扎或电凝后切断。
2.凿除骨质 用骨凿凿除部分上颌骨额突,咬除后部筛骨纸板和部分气房,刮除筛窦内黏膜。也可先用血管钳穿入筛窦,然后用上颌窦咬骨钳咬除上颌骨额突。上颌骨额突凿除的范围:上界为鼻额缝(高于此缝易伤及筛骨水平板);下界为泪囊窝中部,内侧可保留一窄骨板与鼻骨相连,勿与鼻腔相通。筛窦切除的范围:上界不超过鼻额缝;后界达后筛孔即可(筛后孔距视神经孔前端约5mm)。若肿瘤无明显粘连且体积较小,如海绵状血管瘤、单囊性静脉性血管瘤等,可不凿除骨质,直接切开骨膜进入眶内。
3.切开眶内骨膜 自眶前部水平切开骨膜,如果发现切口较小可将切口呈“┬”形或“┐”形剪开,然后在骨膜切口处标记缝线。骨膜切开后第二外科间隙脂肪脱出,向两侧牵拉脂肪即可见内直肌肌腹。根据肿瘤在内直肌上下的位置,从内直肌上或下方剪开肌间膜,进入肌锥内。
4.娩出肿瘤 由于此入路直接暴露视神经内侧的范围,术中不必牵拉视神经,故较安全。暴露肿瘤后分离并娩出肿瘤。粘连较重的肿瘤,如神经鞘瘤,可做囊内切除或分块切除。
5.缝合 用5-0肠线缝合骨膜,并尽量将脱出的眶内脂肪送入眶内(否则易导致术后眼球内陷),严密并准确缝合内侧骨膜,尤其是内眦韧带和滑车处的骨膜。一般前部骨膜较易缝合,后部骨膜因剥离或眶内脂肪干扰不易缝合,但应尽量多缝合骨膜,防止脂肪突出筛窦后引起的减压效果。缝合骨膜时应在直视下操作,防止将其下的内直肌损伤或缝合粘连。预防方法:将内直肌于结膜处标记缝线后牵拉,即有利于骨膜缝合,又可避免损伤。紧密缝合皮下组织可减少皮下组织的张力。皮肤采用皮内缝合,可减少瘢痕,保持外观良好,缝合后加压包扎(图8.12.4-2A、B)。