6 概述
外伤时部分主动脉壁破裂,因周围较厚的软组织包绕而形成局限性血肿,伴有搏动,称假性动脉瘤。而且由于主动脉外膜比较坚韧,约能承受主动脉压力的60%,故局部形成血肿,在短时间内尚能存活。约有20%伤员可以生存到入院,80%未经手术者多立即或在3周内死于致命性大出血。根据外伤史,胸痛、气短和在X线透视下见纵隔阴影增宽,做出诊断一般不困难。
假性主动脉瘤多发生于峡部,但由于主动脉损伤范围难以预先推断,且有报道,当主动脉内膜裂口周围的主动脉形成夹层动脉瘤时,可向近端和远端蔓延,这样就会增加主动脉切除段的长度和难度。必须予以注意。
8 术前准备
1.手术应在体外循环或左心转流下进行。
10 手术步骤
1.降主动脉瘤应在左心转流下进行。在损伤区进行任何操作之前,必须先在主动脉损伤区近端和远端绕以备用阻闭带,分离时操作要轻,常在左颈总动脉和左锁骨下动脉起源处之间绕带控制近端,左锁骨下动脉近端另行阻闭。在分离主动脉弓时应沿主动脉外壁进行,注意避免其周围结构,包括肺动脉,迷走神经和喉返神经损伤,远端宜靠近损伤区,尽可能保留更多肋间血管血流。事先选择好人造血管,一般为16~20mm者,血管缝线多用4-0聚丙烯线。
2.左心转流建立后,近端主动脉阻闭钳可放置于左颈总动脉和左锁骨下动脉之间,或贴近左锁骨下动脉起源处,并钳夹远端降主动脉。
3.纵行切开血肿,探明损伤范围,通常是发现中层和内膜完全横断,在近端和远端之间有数厘米裂隙,修剪残壁,尽可能保留肋间血管,有可能时将远端阻闭钳略向近端移位(图6.2.2.1-1)。
4.主动脉壁破口小,能对合者可直接单纯连续吻合,保证内膜对内膜。
5.当血管完全断裂时,应做人造血管移植。游离上下端主动脉壁,修整裂口,一般需插入3~4cm长人造血管一段。先吻合近端,单纯连续缝合,吻合完毕,检测不漏血,再行远端吻合。
6.先开放下端和锁骨下动脉阻闭钳,排除人造血管腔内积气,然后缓慢松开上端阻闭钳,重建降主动脉血流(图6.2.2.1-2)。