5 概述
在Lejeune的开沟法基础上采用弓状软骨复合筋膜皮瓣一期喉气管重建术取得良好效果。其优点是一期成形,带蒂筋膜皮瓣血供好,肋软骨修成气管环的弓状插入移植皮瓣的皮下组织内容易成活,并起支架作用。
7 术前准备
1.详细了解病情,进行全面查体,包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查,了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术,若未做者,可先做低位气管切开,然后再进行成形术。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
9 手术步骤
1.自右胸部取一侧带软骨膜肋软骨一块,修剪成2或3条弓形软骨备用(图9.6.5.2.20-1)。
(1)直切口:于颈前正中,上起舌骨下缘,下达胸骨上切迹上1~2cm,垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,将皮肤向两侧分离。
(2)U形切口:距胸骨上切迹上2cm做U形切口,两侧到胸锁乳突肌内缘,甲状软骨平面,切开皮肤、皮下组织达颈阔肌,自颈阔肌向上分离达舌骨,用无菌棉垫覆盖颈阔肌,外面缝合几针,然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上。
3.修复喉气管前壁瘘口及喉气管狭窄 先将颈前喉气管瘘口周围皮肤切开,向两侧略分离,然后,自正中裂开喉气管前壁,黏膜下切除瘢痕组织,放入支撑器(图9.6.5.2.20-2)。
4.制备带蒂胸筋膜皮瓣 按喉气管前壁瘘口大小,在左上胸部画一块略大于瘘口的皮肤画线,用矫形刀沿画线切开皮肤,用血管钳沿皮肤切口向外分离皮下组织约0.5~1cm宽(即移植的皮瓣其皮下组织要比皮肤宽0.5~1cm)。然后自皮下筋膜层分离皮瓣,保留颈侧的筋膜为蒂不分断,分离到带蒂皮瓣能翻转到喉气管前壁止。分离筋膜时注意保护血管,使皮瓣有良好血液供应(图9.6.5.2.20-3)。
5.插入肋软骨 自带蒂胸筋膜皮瓣的皮下用血管钳穿2~3个隧道。将备好的弓状肋软骨两端各穿一条丝线,用血管钳将肋软骨自皮下隧道牵引出,使软骨弓朝皮下组织,用丝线将两端隧道口各缝合一针,防止软骨脱出(图9.6.5.2.20-4)。
6.移植复合软骨皮瓣建立喉气管前壁 将带肋软骨的带蒂筋膜皮瓣皮肤面朝喉气管腔,覆盖到喉气管前壁瘘口处,用细丝线将皮肤与喉气管瘘口皮肤完全缝合,线结朝管腔外,将插入的肋骨位置放好,使软骨弓朝外,将软骨两端的丝线与周围组织缝合使软骨固定好,再用肠线将移植瓣的皮下组织与周围组织缝合。生理盐水冲洗伤口,放引流条(图9.6.5.2.20-5)。
7.修复移植皮瓣的创面 根据喉气管前壁移植的皮瓣创面大小,自右肩胸部做“⌒”形切口,自皮下充分游离,将右肩胸部的皮瓣向上推移,覆盖到喉气管前壁移植的皮瓣创面上,然后将其皮下组织与软骨复合移植皮瓣的皮下组织用丝线缝合,再缝合皮肤。最后两侧上胸部取皮区的创面采用游离胸壁皮下组织,拉拢切口予以缝合(图9.6.5.2.20-6)。
8.放置的硅胶管于术后2~4周取出。