4 疾病概述
腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤发果只有单纯腹壁外伤，对伤员生命没有多大威胁，而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克感染与腹膜炎，病情多危重，如不及时诊治则危及伤员的生命，其死亡率可高达10～20%。
5 疾病描述
腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤发果只有单纯腹壁外伤，对伤员生命没有多大威胁，而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克感染与腹膜炎，病情多危重，如不及时诊治则危及伤员的生命，其死亡率可高达10～20%，因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。
6 症状体征
2、体检 注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。
8 病理生理
腹部创伤可分为开放性和闭合性.开放性较闭合性易于诊断.闭合性损伤常合并腹腔脏器损伤.损伤出现症状早晚不一,易导致漏诊、误诊,致治疗不及时,预后差,死亡率高.由于腹部创伤在平时和战时都较常见,故如何对腹部创伤病人进行早期诊断,合理治疗是降低死亡率的关键.现将临床工作中有关早期正确诊断提出讨论。
9 诊断检查
1、问诊
详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位，伤后腹痛部位、程度和性质，有无恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。
2、体检
注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。
3、检验
血、尿常规，如有血尿，则提示尿路损伤。伤重者，留置导尿管以观察每小时尿量及其性状，对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时，须查血、尿淀粉酶，并视病情复查，观察其变化。疑有内出血者，应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。
4、辅助检查
如伤情允许，可作X线检查，如腹部透视或摄片，可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围，有无金属异物及其位置，还可显示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情许可时，可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查，以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术
（1）诊断性腹腔穿刺术：穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内，一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1／3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时，沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧，用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外)，当针头阻力减小时，表明已刺入腹腔，即可抽吸，边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体，即为阳性。如穿刺技术无误，即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果，致错行手术。一处穿刺阴性时，可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性，但仍疑有腹腔脏器损伤的昏迷、颅脑伤及胸部伤患者，可行诊断性腹腔灌洗术。
（2）诊断性腹腔灌洗术：患者仰卧位，排空膀胱，在脐下3cm水严正中线上行局麻，以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除针筒，经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶，按20ml／kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后，将输液瓶放低，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后，将硅胶管拔除，穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01×l012／L，白细胞计数超过0.5×109／L。时，始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少，此术也常能获得阳性结果。
10 治疗方案
1、治疗原则：症状、体征较轻者，应严密观察。有以下情况者应立即手术探查：
（1）闭合性腹部伤，腹腔穿刺阳性或X线检查示膈下有游离气体者。
（2）开放性腹部伤，有腹膜炎征象者。
（3）观察期间全身情况恶化，甚至休克者。
（4）患者来院时，处于休克状态，应积极抗休克，待收缩压到12.0kPa以上，并可以搬动者，由外科医师直送手术室行手术；如血压不升或升后复降、伤情危重不允许搬动者，可在急诊手术室边抗休克边手术抢救。
2、术前准备：
（1）迅速解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，进行心肺复苏，积极抗休克，迅速控制外出血，处理即刻威胁生命的颅脑伤、开放性气胸、张力性气胸等。
（4）放置胃管，抽净胃内容物，观察有无出血，并维持胃肠减压。
（6）如有内脏脱出，应先用无菌生理盐水纱布覆盖，外用无菌巾包裹，待作手术前再用生理盐水冲洗。
（7）禁忌灌肠。
3、麻醉要求
4、术中注意点
（1）若诊断尚未确定，可作正中切口。如已确诊，则切口应接近伤处，如为开放伤，一般不经原创口进入腹腔。
（2）切开腹膜后，用吸引器吸净腹腔内液体；可根据腹腔内容物初步判断损伤的性质和大致部位。按照一定的程序进行系统检查：先寻找破裂的血管及探查易出血的器官和组织，如肝、脾、肠系膜等，如发现出血灶，予以止血，再检查胃肠系统、盆腔、最后检查腹膜后间隙。探查必须系统、全面，以免遗漏损伤部位。
（3）内脏脱出的处理：用无菌生理盐水冲洗脱出的内脏，在腹中线切开腹壁，然后扩大原创口，将脱出的内脏送回腹腔。如脱出物为大网膜，可适当切除。
（4）腹腔内脏器伤处理后，应用生理盐水冲洗腹腔，然后吸尽腹腔内液体。
（5）腹腔引流：下列情况应放置腹腔引流管：①空腔脏器伤；②创面有渗血；③受伤时间长，修补或缝合处有感染或愈合不良可能时；④严重肝、脾、胰腺损伤，腹膜后大血肿等。引流物可视情况选用烟卷引流或双套管引流，并须妥善固定。
（6）切口缝合：一般情况下可一期缝合。战伤伤口仅缝合腹膜，4～8d后，如无感染再行二期缝合。对重伤病例，或合并低蛋白血症、贫血等情况的，应行腹膜外减张缝合
5、术后处理
（1）手术后应继续纠正失代偿性休克。
（5）对胰腺伤者，可应用抑肽酶、生长抑素等药物，抑制和减少胰液的分泌，这对创伤后胰腺炎的治疗与防止胰瘘的发生有一定作用。
（6）引流物的处理，如渗出不多，小肠伤术后48h可拔除引流物；结肠伤术后3～5d逐渐拔除；腹膜后间隙引流时间宜稍长；止血用的填塞纱布条从手术后7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染或胰瘘等时，可取引流液做细菌培养和药敏，或查淀粉酶等。
（7）根据病情，一般手术后3d开始进流食，较长时间不能进食者，可行全胃肠外营养支持治疗。
（8）结肠造口术3周后，可行二期闭合手术。其条件为：①患者的全身情况恢复；②局部炎症控制，如局部有感染，应延迟到感染控制后进行；③造口远侧的结肠缝(吻)合口肯定已愈合；④腹部多脏器伤患者，其他伤部均已愈合；⑤X线钡剂造影确认远侧通畅。闭合前作好肠道准备。
6、护理
（1）同外科一般护理常规。
（2）保证患者安静休息，避免过多搬动，严密观察病情变化。
7、出院标准
创口愈合，腹部症状消失。
8、随访