6 准备
2.器械 血管穿刺针,动脉鞘管,0.035″加硬导引钢丝(长260cm)及0.035″(145cm长)导丝;端侧孔导管。美国AGA公司生产直径8~40 mm Amplatzer封堵器;8~12F输送鞘。国产房间隔缺损封堵器直径8~40mm,9~14F输送鞘。
3.C形臂心血管造影机。
4.多导生理记录仪、超声心动图仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复律除颤器。
7.相关化验检查;经胸或(和)食管超声心动图检查;心动图及X胸片。
8.术前4h禁食水;备皮。
7 操作步骤
局麻或全麻下(婴幼儿)穿刺股静脉,行右心导管检查;静脉推注肝素100U/kg。将0.035″(260cm长)加硬导丝经右心房、ASD、左心房置于左上肺静脉内,沿该导丝送入测量球囊导管于房间隔缺损处,以稀释的对比剂(对比剂∶生理盐水=1∶3)充盈球囊,当透视下显示球囊中间出现切迹,且彩色多普勒显示心房水平无左向右分流时,测量球囊切迹处的直径,即为ASD的最大伸展径。抽瘪球囊并沿导丝撤出体外,再沿导丝将输送鞘管送入左房内。选择适宜的Amplatzer封堵器(>伸展直径1~2mm)经输送鞘管送至左房内,在透视及经胸超声心动图(或经食管超声心动图)监测下,先打开封堵器的左房侧伞,回撤至ASD的左房侧,然后固定输送导丝,继续回撤鞘管打开封堵器的右房侧伞。经透视及超声下观察封堵器位置形态满意,且无残余分流时,可稍加用力反复推拉输送导丝,重复超声及透视,若封堵器固定不变,可操纵旋转柄释放封堵器。撤出鞘管,压迫止血。
8 术后处理
(1)穿刺肢体制动8h,卧床20h,局部沙袋压迫6h。
(2)术后肝素抗凝24h。
(3)口服肠溶阿司匹林3~4mg/(kg·d),(6个月);封堵器直径≥30mm患者可酌情加服氯吡格雷75mg/d(成人)。
(4)应用抗生素3d。
9 注意事项
1.防治并发症
(2)股动静脉瘘:局部加压,若无效,瘘口直径≤3mm者可随访观察,一般能自愈;随访中未能自愈及瘘口直径>3mm者可采用带膜支架置入术或外科手术修补。
(3)封堵器脱落:异物钳夹取不成功则外科手术。
2.注意事项
(1)小直径的ASD(<5mm)无临床症状、超声心动图无右心容量负荷增加者,一般不需要介入治疗。若在随访中发现ASD逐渐增大且有右心容量负荷增加,或出现由于来自下肢静脉血栓导致的脑栓塞者,可考虑介入疗法封堵ASD。
(2)对于ASD直径与心脏增大或肺动脉高压程度不相称者(即缺损直径不大,但心脏增大较明显或肺动脉高压较重者),应除外依赖ASD存在的其他心血管畸形(包括ASD合并难以解释的肺动脉高压、合并部分或完全性肺静脉畸形引流等)或ASD合并心肌、瓣膜疾患等。尽管这部分病人有时介入治疗技术难度不大,但均不宜施行ASD封堵术。
(3)对ASD缺损边缘短而薄且范围较大,尤其靠近下腔静脉侧者,封堵术成功率低,术后封堵器脱落的发生率高,一般不主张介入治疗。而部分病人仅靠近主动脉侧的缺损边缘短甚至缺如者,可施行介入治疗,但须将左、右心房侧的封堵器边缘呈“V”字形包绕主动脉根部。术后应密切随访,警惕由于封堵器边缘的机械性摩擦而造成的主动脉右心房瘘、主动脉左心房瘘及心脏压塞等近中晚期潜在并发症。
(4)对ASD直径较大、缺损边缘条件差,且经胸超声心动图图像不佳者,应行经食管超声心动图检查,以利于适应证及封堵器直径的选择。