2 基本信息
《大脑半球胶质瘤临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为大脑半球胶质瘤(ICD-10:C71/D43.0-D43.2)。
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.52-01.59)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.临床表现:依病变所在部位及性质不同而表现各异;肿瘤体积增大或周围水肿引起颅压增高表现,主要为头痛、恶心、呕吐、视盘水肿等;肿瘤位于功能区或其附近,可早期出现神经系统定位体征:
(1)精神症状:主要表现为反应迟钝、生活懒散、记忆力减退、判断能力差;亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等。
(2)癫痫发作:包括全身性及局限性发作,部分患者表现为发作性感觉异常。
(3)锥体束损伤:肿瘤对侧半身或单一肢体力弱或瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失,继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性。
(4)感觉异常:主要表现为皮质觉障碍,如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍。
(5)失语和视野改变:如肿瘤位于语言中枢,视觉传导通路或视觉中枢,可出现相应表现。
2.辅助检查:主要依据电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI),多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶增强不明显,CT扫描通常表现为低密度,MRI的T1加权像为低信号;T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界;胶质母细胞瘤一般环形增强,中央为坏死区域。
为进一步术前评估,根据患者病情可行磁共振波谱(MRS)、功能磁共振(fMRI)、正电子发射计算机断层显像(PET)、弥散张量成像(DTI)、弥散成像(DWI)、脑磁图(MEG)、脑电图、电生理等检查。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.影像学怀疑为大脑半球胶质瘤者,均需进行病理诊断。有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。症状不明显者可行开颅手术,也可以行立体定向活检。
2.低级别(Ⅰ-Ⅱ级)大脑半球胶质瘤,下列情况应当考虑手术治疗:
(1)临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者,建议行手术活检或部分切除以确立诊断。
(3)难治性癫痫。
(4)为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用(尤其是年龄小于5岁的患儿)。
(5)大多数浸润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈,在保留功能前提下最大程度切除肿瘤可改善预后。
3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),需向患者或家属充分交代手术风险;如不同意手术,应履行签字手续。
4.1.4 (四)标准住院日为≤14天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合(ICD-10:C71/D43.0-D43.2)大脑半球胶质瘤疾病编码。
2.患者虽然同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备3天
1.必需的检查项目
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
(4)颅脑CT。
(5)颅脑MRI。
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查,脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
3.心肺功能、神经电生理检查和认知功能评定;为进一步完善术前评估,可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等检查。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药。建议使用第一代、第二代头孢菌素;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性使用抗菌药物,时间为术前30分钟。
4.1.8 (八)手术日为入院后≤4天
2.手术方式:幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术;根据患者病情,术中可选用手术相关设备包括:显微镜、神经内镜、开颅动力系统、神经导航系统、神经电生理监测、超声波、超声吸引系统等。
3.手术置入物:颅骨修补材料、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,止血材料、引流管系统等。
4.术中用药:激素、脱水药、抗菌药物,关颅时应用抗癫痫药物等。
6.术中快速冰冻病理检查。
4.1.9 (九)术后住院恢复10天
1.必须复查的检查项目:头颅CT、MRI扫描,血常规、肝肾功能、血电解质;根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、认知功能评定等检查。
4.1.10 (十)出院标准
1.患者病情稳定,体温正常,恢复良好,手术切口愈合良好;生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和(或)其他疾病。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤,导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.肿瘤位于重要功能区、累及重要血管或位于临近部位、或者肿瘤临近脑室,导致患者功能障碍,进而延长术后住院时间、增加费用。
5.若术中脑室开放、或肿瘤残腔大,根据术中情况需留置引流管,导致住院时间延长。
6.术后需行早期辅助治疗,导致住院时间延长、费用增加。
4.2 二、大脑半球胶质瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为大脑半球胶质瘤(ICD-10 :C71/D43.0-D43.2)
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.52-01.59)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:≤14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要 诊疗 工作 | □ 病史采集,体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 | □ 汇总辅助检查结果 □ 上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊 □ 完善术前准备 | □ 术者查房 □ 根据术前检查结果,进行术前讨论,明确诊断,决定术式,制订治疗方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱: □ 感染性疾病筛查 □ 颅脑CT、MRI □ 必要时查心、肺功能 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 饮食 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 术前禁食水 临时医嘱: □ 备皮、剃头 □ 麻醉科会诊 □ 抗菌药物皮试 □ 根据手术情况备血 □ 通知家属 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 入院护理评估及入院宣教 □ 完成首次护理记录 □ 遵医嘱完成化验检查 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前宣教 □ 完成术前准备 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天 (手术当天) | 住院第5天 (术后第1天) | 住院第6天 (术后第2天) |
主要 诊疗 工作 | □ 全麻下幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术 □ 完成手术记录和术后记录 □ 根据病情手术完成4~6小时急诊头颅CT检查,评价结果后采取相应措施 | □ 预约头颅MRI检查 □ 完成病程记录 | □ 评价实验室结果 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食水 □ 多参数心电监护 □ 吸氧 □ 脱水治疗 临时医嘱: □ 颅脑CT、MRI | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 流食 临时医嘱: □ 换药 □ 血常规 □ 头颅MRI | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流食 临时医嘱: |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成护理记录 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第7天 (术后第3天) | 住院第8天 (术后第4天) | 住院第9天 (术后第5天) | 住院第10天 (术后第6天) |
主要 诊疗 工作 | □ 观察切口愈合情况 □ 复查血常规 □ 记录病程 | □ 嘱患者在床上坐起锻炼 □ 伤口换药 | □ 嘱患者在床上坐起锻炼 □ 评价术后化验检查 | □ 观察切口情况 □ 神经系统查体 □ 记录术后症状和体征变化,完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流食 临时医嘱: □ 血常规 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 换药 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 普食 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 普食 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 术后宣教及用药指导 □ 完成护理记录 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||||
签名 |
时间 | 住院第11天 (术后第7天) | 住院第12天 (术后第8天) | 住院第13天 (术后第9天) | 住院第14天 (术后第10天) |
主要 诊疗 工作 | □ 停用脱水药物 □ 观察神经系统体征变化 | □ 汇总术后辅助检查结果 □ 评估手术效果 | □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代进一步的专科放疗和/或化疗 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 拆线 □ 血常规 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 普食 | 长期医嘱: □ 三级护理 □ 普食 | 临时医嘱: □ 出院通知 □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察手术切口敷料情况 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 进行出院指导 | □ 完成出院指导 □ 帮助患者办理出院手续 □ □完成护理记录 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||||
签名 |