7 概述
后尿道损伤多并发于骨盆骨折伤,最常见于交通事故、房屋倒塌、矿井塌方等所致的骨盆挤压伤。膜部尿道穿过尿生殖膈并被其固定,前列腺部尿道借助于耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方。当骨盆骨折致骨盆环前后径增大,左右径变小,或前后径变小,左右径增大时,耻骨前列腺韧带受到猛然而剧烈的牵拉或本身被撕裂,或连同前列腺突然移位,致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂(图7.6.1.2.4-0-1),或因尿生殖膈撕裂并连同穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。由骨盆骨折断端直接刺伤后尿道较少见。
后尿道损伤后,尿外渗首先聚积于耻骨后间隙的蜂窝组织内,若进一步发展,前面可沿腹膜外组织,后面可沿腹膜后间隙向上蔓延(图7.6.1.2.4-0-2)。尿生殖膈完整时,尿外渗不能进入会阴浅袋内,若已破损,尿外渗亦可经尿生殖膈破损处进入会阴部。
后尿道损伤的伤情一般较球部尿道损伤严重,休克的发生率高。休克的主要原因为严重出血及广泛损伤。骨盆骨折、后尿道损伤以及前列腺周围静脉丛撕裂及盆腔内血管损伤等,均可导致大量的内出血。内出血可在膀胱周围及腹膜后间隙形成大血肿。因此,后尿道损伤的治疗首先是防治休克,必要时输血。后尿道损伤常并发其他脏器损伤,不可漏诊,并应根据其对生命威胁的大小,决定或先处理合并伤,或先处理后尿道损伤。
对后尿道损伤的局部治疗是:先在无菌操作下试插一F16~18号导尿管。如能插入膀胱,标志后尿道的连续性未遭完全破坏,则留置3周左右,拔管后再定期行尿道扩张治疗,多能治愈。若导尿管不能插入,则标志后尿道已完全断裂或大部破裂,应行手术治疗。
后尿道损伤手术的术前准备同球部尿道修补吻合术。应行骨盆X线摄片观察骨盆骨折情况。条件允许者或儿童伤员,应行静脉尿路造影检查,了解膀胱及上尿路情况(图7.6.1.2.4-0-3)。
10 手术步骤
10.1 1.探查及寻找尿道断端
下腹部正中切口显露膀胱。游离耻骨后间隙,消除耻骨后及膀胱周围血肿及尿液。术者一手将膀胱压向下方,使膀胱向后上方移位。自尿道口插入一粗导尿管或金属尿道探子,其前端自尿道远侧断端穿出,即可寻得远侧断端。切开膀胱,将另一粗尿道探子经膀胱颈插入,探子前端即可从尿道近侧断端穿出,从而确定近侧断端。
10.2 2.吻合尿道后壁
尿道两断端确定后,将尿道探子分别退于尿道内及膀胱内,认准尿道断端,用3-0可吸收线间断吻合尿道后壁2针,注意线结打在尿道腔外(图7.6.1.2.4-1)。
10.3 3.置入导尿管
选一合适导尿管经尿道插入膀胱内(图7.6.1.2.4-2)。儿童用F10~12号,成人则用F16~18号导尿管。
10.4 4.吻合尿道前壁
用弯圆针带3-0可吸收线间断吻合尿道前壁(图7.6.1.2.4-3)。尿道吻合即告完成。