6 概述
异位心脏移植也称并列心脏移植，是将供心移植于受体的右侧胸腔内，不切除受体的心脏，术后供、受体的心脏共同承担循环功能。由1974年11月Barnard成功应用于临床，异位心脏移植的优点在于：①当供心发生急性排斥反应功能丧失时，原受体心脏可维持患者生命等待再次心脏移植。②如果获得供心太小，不适于原位心脏移植，可作异位移植。③适用于肺动脉高压，肺血管阻力高的病人。异位心脏移植的缺点为：①做心内膜活检比较困难。②容易在心腔内形成血栓。③手术时间长，手术操作较繁杂。④受体右侧胸膜腔内置入一个供体心脏，影响受体右肺下叶通气功能。
8 供体的选择
供体心脏一般取之于脑死亡者。脑死亡者的主要特征是深昏迷；脑干反射完全消失；无自主呼吸，且需排除因深低温或中枢神经抑制药物等造成“脑死亡样”状态，经内科和神经科医师鉴定认可。供体年龄一般认为男性应小于35岁，女性小于40岁为宜。但随着对供心需求量的不断增加，目前年龄范围在逐渐放宽。供心的大小要适合，临床主要以供/受体之体重比来评估。目前认为成人心脏移植体重之差应不超过±20%，但婴儿和儿童匹配参数可放宽。选择供心时对性别的要求一般记载较少，但在一些针对性别相关的回顾性研究中，某些现象和观点值得一提。Crandall等对连续140例心脏移植患者作回顾性分析发现，女性患者急性排斥反应发生较早，次数较多。他们认为女性患者心脏移植后排斥反应发生率高，是由于H-Y抗原不相匹配的结果。H-Y抗原分布于男性组织细胞膜上，它决定生殖腺的性别分化，女性细胞无此种抗原，当男性的组织细胞植入女性体内后，使女性的免疫激活，发生免疫应答。因此选取女患者作手术对象，则供者亦宜为女性。
供体的全身条件应排除感染性疾病，无高血压、糖尿病和恶性肿瘤，同时供体应无心脏病史和可能累及心脏的胸部外伤史，亦无严重低血压或心脏停搏史。术前须进行X线胸部摄片及心电图检查。供体ABO血型必须与受体相配，淋巴细胞毒性反应阳性率＜10%。重视组织相容性抗原（hietocompatilility antigens, HLA）相配。目前已知Ⅰ类抗原配合程度与移植器官远期存活有关；Ⅱ类抗原配合程度与近期存活关系密切，而Ⅰ类抗原影响最强的为A、B位点，Ⅱ类抗原为DR位点，在考虑HLA配型方面，力争寻找一处或多处A、B及DR位点抗原特异性相同的供、受体，可为降低移植术后排斥反应奠定基础。
9 术前准备
（1）受体的准备：在术前全面了解病史资料、详细进行体格检查以及进行系列的辅助检查，包括血、尿、便常规；血生化，肝肾功能，肺功能，胃肠道钡剂透视，咽拭子、痰、尿的细菌培养。要进行结核菌素试验，血清E细胞包涵体病毒，弓形体，HIV、EB病毒和肝炎病毒检查。还要进行血型鉴定、淋巴细胞毒性交叉试验及HLA分型。对心衰症状严重者，应积极进行内科治疗，尽量改善周身情况。对药物不能控制的重度心力衰竭患者，应当进行主动脉内球囊反搏，或者考虑应用机械辅助装置，使其脏器功能暂时获得改善，为心脏移植创造条件。
供心采取和受心者安装人工心肺机时间要衔接好，在远距离取心要用无绳电话相互联系，预计供心到达前2h将受心者推进手术室，准备并建立体外循环，等待供心。
（2）供心采取：通常是多科脏器医师合作进行，以和泌尿外科医师同台或先后操作多见。取仰卧位，常规碘酊消毒胸腹部皮肤，并全身肝素化3mg/kg，防止供心小血管内血栓形成。取胸部正中切口，切开心包，立即检查供心有无创伤，畸形或心脏病变。迅速游离升主动脉至无名动脉起始部，上腔静脉游离到心包折返处，在上腔静脉与右房交界处上方约4cm处将上腔静脉结扎。分离主动脉和肺动脉，并于升主动脉根部插入冷灌针管。用一血管钳将下腔静脉夹住，约3～4个心搏后，近无名动脉处阻断升主动脉，灌注冷停搏液，停搏液内每升加入氯化钾10mmol。确保供心停搏于舒张状态，灌注量一般为1000ml，灌注压保持40～80mmHg。在开始灌注心脏停搏液时应立即将右上肺静脉和下腔静脉切开，防止心脏膨胀，与此同时心包腔内放置冰生理盐水作局部降温。心脏冷却大约需2min，于结扎的远侧切断上、下腔静脉，自主动脉阻断钳下方切断升主动脉，自左、右肺动脉分叉部剪断肺动脉。在心包反折处分别剪断右和左上、下肺静脉，钝性剥离左房壁及上腔静脉入口的周围组织，即可将心脏完整取下。放入盛冰生理盐水双层塑料袋内，双重结扎，再放到无菌盐水容器内，用塑料桶密封后进行运送。如果运程远，可将升主动脉灌注针头连接输液管上，备随时灌注冷停跳液用，取心全过程必须保证绝对无菌。
供心采取中均有一个心肌缺血过程，从脑死亡到供体阻断升主动脉开始冷灌注为热缺血时间，应尽可能缩短（＜3～5min）。从冷灌开始到完成移植开放升主动脉阻闭这一段为冷缺血时间，一般认为供心耐受缺血最长时间为3～4h，在这里若预留进行心脏移植操作时间1h，则在路上运送时间应限制在2～2.5h以内。若路程太远，或运送不方便，一个变通的办法就是在供体区联系有条件医院，手术组带受体到取心区附近医院手术，以保安全。
12 术后处理
12.1 1.常规处理
术后送入单人隔离监护室，加强无菌操作和监护，病人醒后循环功能稳定尽早拔除气管插管，术后2周内每日除进行全套血、尿、便常规、咽拭子、痰、尿细菌和真菌培养，以及血液生化、肝肾功能检查外，还应作心肌酶谱、心肌肌钙蛋白Ⅰ、心电图、胸片和二维超声心动图检查，加强精神和思想护理和营养支持治疗。
12.2 2.血流动力学支持
心脏移植术后病人循环功能有两个特点，其一是移植的供心完全去神经，切断的神经12h其末梢将不再有递质释放；其次供心在移植前经受了完全性缺血损害，因缺血而顿抑（stun）的心肌收缩力下降。因此心脏移植后病人的血流动力学系统需要予以支持，异丙肾上腺上腺上腺素为直接拟交感类药物，能直接作用于β受体而产生正性肌力及增加心率作用，同时还可增加心室舒张期充盈，提高每搏输出量。异丙肾上腺上腺上腺素用药剂量可维持在0.05～0.5μg/（kg·min）。此外多巴胺、多巴酚丁胺及米力农等强心药也可考虑使用。术后早期血流动力学比较理想状态的指标为：中心静脉压8～12mmHg（1.1～1.6kPa）；血压100～110mmHg（13.4～14.6kPa）；心率100～120次/min；尿量100ml/h。
心脏移植术后早期容易出现右心衰竭。这是因为心脏移植为终末期心脏病患者，由于长期心衰，左房压增高，慢性肺郁血，肺血管痉挛，甚至发生器质改变，导致肺动脉高压，肺血管阻力增高。而习惯于正常肺血管阻力和压力的供心，移植后面对突然过高的右心室后负荷，常难以适应，引起右心功能不全，因此加强术后右心功能支持显得特别重要。防止右心衰竭时应注意：①供心保护，切取供心防止心室发生膨胀。②选用体重大于受者的供心。③认真纠正pH、PO2、PCO2在正常范围内，防止肺血管收缩。④给予前列腺素类药物减轻右心后负荷，前列腺素E1用量20～50μg/（kg·min）。
12.3 3.预防感染
心脏移植后由于早期使用了大剂量免疫抑制剂，病人极与发生感染，术后1年内有10%的严重感染是致命的，感染所致病死率和由排斥反应所致的病死率近似。现行预防感染的主要措施是：
（1）加强术前受者和供者全面体检。
（2）使病人处于保护性隔离状态，室内严格消毒，医务人员进入房间要戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，禁止无关人员进入监护室。
（4）连续作血、尿、痰及各种引流管周围皮肤的拭子细菌培养，以监测可能的早期感染。
（5）药物预防感染除了术后应用广谱抗生素外，针对巨细胞病毒感染可给予更昔洛韦及免疫球蛋白。针对真菌感染可使用两性霉素B、酮康唑或大蒜素。针对弓形体感染可给予乙胺嘧啶。
（6）一旦出现感染，早期若病原体难以确定且病情发展迅速，主张联合用药，即广谱抗生系、抗病毒药物、抗真菌药物、抗原虫药物联合应用，同时调整免疫抑制剂用量，加强支持治疗。一旦病原体明确，应立即根据药物敏感试验进行调整。
12.4 4.免疫排斥反应的监测及治疗
（1）排斥反应类型：同种心脏移植后，机体发生排斥反应的过程是异体抗原刺激受者的免疫系统产生细胞免疫和体液免疫反应，导致移植器官组织损伤。依据排斥反应发生的时间快慢，把排斥反应分为三种：
①超急性排斥反应：这种反应是受体对移植物的一种迅速而激烈的排斥现象，可在受体与供体间建立起血液循环后数分钟至24小时内发生。主要多见于受体血中已存在对抗供体的抗体，移植后，形成抗原—抗体复合物，激活补体，释放出多种生物活性物质，引起广泛性的急性动脉炎和小动脉炎、微血栓形成及组织缺血性坏死。
②急性排斥反应：多发生在术后半年内，2～10周发生率最高。急性排斥是由细胞免疫反应引起。受体的T淋巴细胞在移植抗原的刺激下活化，导致细胞免疫反应。病理检查为心肌间质水肿，血管周围及心肌间质中有淋巴细胞浸润。心肌细胞可出现浊肿、空泡变性、细胞溶解及凝固性坏死。
③慢性排斥反应：多发生在移植1年之后。主要引起冠状动脉内膜发生广泛性，进行性增生和血管周围单核细胞与淋巴细胞浸润，最终可导致供心冠状动脉弥漫性狭窄和闭塞，心脏缺血和梗死。
（2）免疫排斥反应监测及分级：目前认为心内膜心肌活检是诊断排斥反应惟一可靠的方法。右心室心内膜心肌活检是心肌活检最常用的途径。其方法为病人仰卧，通过股静脉，右侧颈内静脉或锁骨下静脉在X线透视下，将活检导管钳沿鞘管和相应的静脉送入右心室尖部，钳取1mm左右心内膜组织。为了防止假阳性，在不同部位取4～6块组织，其中至少2块有足够诊断的心肌组织。1990年8月在Stanford大学医学中心召开国际心脏移植学会上确定了心脏移植后急性排斥反应的组织学诊断标准。0级：无排斥反应；ⅠA级：血管周围或间质内有灶性淋巴细胞浸润；ⅠB级：血管周围或心肌组织内出现弥漫性淋巴细胞浸润，无心肌细胞损害；Ⅱ级：心肌组织出现灶性淋巴细胞浸润，有心肌细胞损害。ⅢA级：心肌组织中有多个炎性浸润灶，有心肌细胞损害；ⅢB级：心肌组织中大量淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润，伴有较多心肌细胞损害。Ⅳ级：弥漫性大量淋巴细胞、嗜酸细胞和中性白细胞等多种炎细胞浸润，心肌坏死、间质水肿、出血及血管炎。施行心内膜心肌活检的时间在术后1个月内可以每周1次；术后3个月内每2周1次；术后4～6个月每月1次；半年后再作1次，以后每年1次。
虽然心内膜心肌活检是早期诊断排斥反应最可靠的“金标准”，但是一种创伤性检查，有时可发生心律失常，感染等并发症。而且频繁施行会给病人造成过大精神压力。积极开展和探索排斥反应的无创性临床监测，对于早期诊断排斥反应，有较大实用价值。
排斥反应的症状出现一般较迟缓而隐蔽，常表现为乏力、食欲下降、嗜睡、心率增快、舒张期奔马律等。心电图主要表现为各导联电压总和降低在正常15%以上，T波倒置、电轴右偏、心律失常；超声心动图示心功能异常，室间隔及左室后壁厚度增加，左室等容舒张时间缩短。放射性核素扫描显示心脏功能下降。血液及免疫学监测中淋巴细胞亚群、白细胞介素2受体以及心肌酶谱改变均有诊断价值，并可作为连续监测的方法。
（3）免疫排斥反应的防治：当前抗免疫排斥的药物主要有环孢霉素A、激素、硫唑嘌呤、他克莫司（FK506）、霉酚酸脂（骁悉）、抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）；抗淋巴细胞免疫球蛋白ALG，单克隆抗体OKT3等。
①环孢霉素A：是从真菌代谢产物中提取的一类环状多肽。环孢霉素A主要是抑制辅助细胞核内的基因转录，使IL-2mRNA的形成受阻，以抑制IL-2的产生，从而抑制一系列免疫效应的表达。该药主要在小肠上段吸收，口服吸收率的差异很大，且受各种因素影响，主要经肝代谢，约有90%以代谢产物形式经胆汁及粪便排泄。常用口服剂量4～8mg/（kg·d），对于不能口服或短时间内需达到较高药物浓度的情况，应静脉用药，剂量1.3～4mg/（kg·d），使用期间应用放免法或高压液相监测其血药浓度，全血谷值为：200～800ng/ml。它对骨髓细胞无毒性，最严重的不良反应是肾毒性，主要表现为血清肌酐升高，血尿素氮增加，高钾血症及肾小管性酸中毒，同时伴有高血压。
②他克莫司（FK506）：是土壤链霉菌属提取的抗霉素代谢物。FK506免疫抑制作用机制与环孢霉素A极为相近，即通过阻断早期T细胞淋巴因子转录抑制T细胞活化和增殖。其免疫抑制作用比环孢霉素A强约100倍，而肾毒性作用较环孢霉素A为低，是一种很好的新药。FK506可静脉用药或口服，静脉用药剂量为0.05～0.15mg/（kg·d），口服剂量为0.15～0.3mg/（kg·d）。根据全血标本检测FK506血药水平，调整剂量。全血谷值术后1个月内一般应保持在10～20ng/ml范围内。如无排斥反应，从术后30d开始，逐步减量，调整剂量至血药浓度（谷值）5～10ng/ml并维持。主要不良反应为肾毒性及神经毒性反应，值得注意。
③硫唑嘌呤：作用机制为可与核酸合成所需的酶竞争次黄嘌呤核苷酸，干扰嘌呤代谢，阻碍DNA合成，从而抑制淋巴细胞增殖，有效剂量是2～4mg/（kg·d）。主要不良反应为骨髓抑制作用。
④霉酚酸酯（骁悉）：是一种抗代谢免疫抑制剂，作用机制是通过抑制黄嘌呤单核苷酸脱氢酶而抑制T和B细胞增殖而发挥作用。常用剂量为1～3g/d。骨髓抑制较硫唑嘌呤小，可替代硫唑嘌呤，与环孢霉素和皮质激素联合应用。
⑤皮质类固醇：主要作用是通过阻断白细胞介素Ⅰ而抑制T细胞增殖，并改变淋巴细胞功能，抑制细胞和体液免疫。大剂量皮质激素常用于逆转急性中度或重度排斥反应。通过在术中（500mg）及术后24h大剂量（120mg静滴3次）甲基泼尼松静脉点滴，然后逐渐减到维持剂量。
⑥单克隆抗T细胞抗体（OKT3）：主要作用机制为阻断杀伤T细胞和通过调节CD3抗原识别复合物，使抗原识别结构被消除，而产生无功能T细胞。常用剂量为静脉滴注5mg/d，连续10～14d。主要用于常规治疗难以控制的急性排斥反应。主要不良反应为易发感染、过敏性休克、肺水肿等。
⑦其他：抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG或ALG）：用人的外周血、尸体脾或胸导管收集的淋巴细胞使马、兔或羊免疫后产生抗淋巴细胞血清分离出球蛋白，多用于治疗急性排斥反应。
赛尼哌为人源化单克隆抗体，它可特异性地作用于激活的T细胞上白介素2受体的α亚单位，通过竞争性地与IL-2受体结合，拮抗IL-2与IL-2受体结合所介导的T细胞增殖，而产生免疫抑制作用。是一种最新的免疫抑制剂，推荐剂量为1mg/kg，首剂术前24小时给药，术后每2周给药一次，共5次，与其他免疫抑制剂合用，可明显减少急性排斥反应。
（4）联合用药：选用免疫抑制剂的原则首先是有效，其次是低毒性。为了加强免疫抑制作用及减少单一抑制剂的毒副作用，现在多采用联合用药：常用的有：①环孢霉素A、硫唑嘌呤、泼尼松；②环孢霉素A、霉酚酸酯、泼尼松；③他克莫司，霉酚酸酯及泼尼松等三联治疗方案。环孢霉素A在心脏移植3个月后，根据血浓度谷值及有无药物不良反应来减量，剂量可减至5mg/（kg·d）维持至术后12个月，硫唑嘌呤在术后第4个月用量为1.0～1.5mg/（kg·d）可长期维持使用。皮质类固醇在心脏移植3个月之后，泼尼松用量减至最小维持量。0.1～0.2mg/（kg·d），术后6～12个月完全停用该药，药物减量期间应注意三种药物不同时减量，减量幅度要小，采用阶梯式。近年来出现多种有效的免疫抑制剂，其中他克莫斯（FK506）以高免疫抑制强度，低毒性而受到广泛重视。其中第3个联合用药方案就是以FK506取代了环孢霉素A。环孢霉素A除具有严重肾毒性外，还有毛鬓增多、牙龈增生、手震颤等。FK506和环孢霉素A均有导致糖尿病的不良反应。在这方面FK506的不良反应较环孢霉素A更强，值得注意。另外，任何一种免疫抑制剂在每例病人的用量上均存在明显的个体差别，临床上最好根据血药浓度来调整药物用量。以达到既能有效抗排斥反应，又减少药物的不良反应。
（5）急性免疫排斥反应的处理：无论采用哪一个联合用药方案，环孢霉素A及硫唑嘌呤（或FK506及霉酚酸酯）的用量可不变，静脉注射甲基泼尼松龙每日1g，连续3天。若单独使用皮质类固醇“冲击”治疗不能逆转排斥反应时，考虑应用ATG、ALG或OKT3。极少数情况下需再移植。
（5）高心排出量和高代谢的防治：这是心脏移植中的一个特殊问题，主要见于心脏受体为儿童，接受成年供体的心脏，国内有2例报道，供体和受体间体重之差超过20%，这种大心脏移植到儿童体内术后必然引起高心排出量、高血压和加重心脏负担，若不及时予以控制很可能造成心力衰竭，值得注意。对这类病人术后除严格控制输血补液和加强利尿外，在血色素和排尿量正常，循环功能稳定情况下，中心静脉压最好维持低于正常水平，以降低右心室充盈量，达到控制高心排出量的目的（因为儿童勿需成人心脏排血量），中心静脉压比正常降低多少比较合适，除了能维持循环稳定和尿量正常外，尚应每日观察血气变化，特别是中心静脉氧饱和度，中心静脉血氧饱和饱和度＞70%～75%，血气分析无酸中毒，提示心排出量足以保证受体全身器官和组织代谢的需要。这项措施既保证了术后供心在低负荷下工作，有利保护心功能，控制术后高心排和高血压，并有利于克服这类大体重供心不利影响。
另外，即使在成人之间进行心脏移植，供体和受体间体重不超过20%，术后若不注意控制液体进入量，亦可引起高排状态，中心静脉血氧饱和饱和度有的高达85%，出现水钠潴留，甚至导致心功能不全，应予注意。
（6）心脏移植后冠状动脉粥样硬化：心脏移植后中远期的主要死亡原因为冠状动脉病变。这种冠心病的发生和进展与排斥反应、淋巴细胞毒抗体及巨细胞病毒感染相关。由于免疫抑制剂的使用，造成糖与脂肪代谢紊乱，胰岛素升高、血小板功能紊乱，也是引起移植后冠状动脉病变的重要因素。由于移植心脏去神经或不完全的神经再分布，使得本病不像普通的人心绞痛那样容易被觉察。对这类并发症重在预防，降低心脏排斥反应，控制血脂、血糖水平及高血压，使用小剂量阿司匹林80～100mg/d减低血液黏滞度。一旦发生较严重的移植后冠心病，有节段性冠状动脉狭窄时可采用介入性治疗或再次心脏移植。
（7）心脏移植术后恶性肿瘤：心脏移植术后由于免疫功能受到抑制,使机体识别和清除突变细胞的免疫监测功能受到干扰,容易引起恶性肿瘤。发病率约为10%。常见的有卡波济肉瘤、淋巴瘤、皮肤癌等。防治方法是调整免疫抑制用药,必要时采取化学疗法及放射疗法。