2 基本信息
《医院获得性肺炎临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、医院获得性肺炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
在院期间发生医院获得性肺炎(包括呼吸机相关肺炎)(ICD-10:J18.8)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社)
I.住院≥48小时后在医院内发生的肺炎;呼吸机相关肺炎指气管插管/切开和机械通气48小时后发生的肺炎。
II.临床诊断依据同社区获得性肺炎:
(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难、咯血。
(2)发热。
(3)肺实变体征和(或)闻及湿啰音。
(4)外周血白细胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。
(1)咳嗽、脓痰是医院获得性肺炎主要症状,但可能因咳嗽反射受抑制而不明显;在机械通气患者可仅表现为缺氧加重、呼吸支持条件提高或人机不协调。
(2)在因应用糖皮质激素或基础疾病导致机体反应性减弱的患者中,发热或白细胞升高等表现可不明显。
(3)肺实变体征和(或)啰音的诊断意义较小。
符合以上I+II中任何1项和(或)III,并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。应当注意的是,粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可能阴性;正压通气模式对胸部影像学可能产生影响;接受机械通气、脓痰增加但影像学表现阴性,可诊断气管-支气管炎而不一定诊断肺炎。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,1999年版)
1.支持、对症治疗。
4.1.4 (四)标准住院日:10-14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.诊断符合ICD-10:J18.8 医院获得性肺炎疾病编码。
2.患者因其他疾病诊断入院,但在治疗期间发生了医院获得性肺炎,则进入路径。
4.1.6 (六)进入路径后第1-3天
4.1.6.1 1.必需检查项目:
(2) 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT);
(3)病原学检查及药敏:标本包括下呼吸道标本、无菌体液,检查项目包括细菌及真菌涂片、抗酸染色、细菌及真菌培养,注意各种机会感染病原体;
(4)胸部正侧位片或床旁胸片。
4.1.6.2 2.根据患者情况进行:
胸部CT、D-二聚体、G试验、GM试验、以及支气管镜(支气管肺泡灌洗液、气管内吸出物、支气管镜毛刷刷片、经支气管肺活检、支气管粘膜活检等)和经皮穿刺肺活检(病理、穿刺物活检)等有创检查。
4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素,尽快给予抗感染药物。病原学诊断在医院获得性肺炎中的意义更大。机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查中应注意排除假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌定量培养结果。
2.初始药物选择:根据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015修订版)和《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,1998版),结合患者病情合理使用抗菌药物。
3.初始治疗2-3天后进行临床评估,根据患者病情变化及病原学结果调整抗感染药物。
4.对症支持治疗:退热、止咳化痰、氧疗;必要时采取更高级别的呼吸支持,如机械通气、体外膜肺等。
4.1.8 (八)出院标准。
院内获得性肺炎没有统一标准。应个体化。治疗长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。
2.常规治疗无效或加重,转入相应路径。
4.2 二、医院获得性肺炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为医院获得性肺炎(ICD-10:J18.8)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10-14天
时间 | 进入路径后第1-3天 | 住院期间 | |||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 开化验单,完成病历书写 | □ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 住院医师书写病程记录 | |||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 呼吸内科/ICU护理常规 □ 特~二级护理(根据病情) □ 氧疗/机械通气(必要时) □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 临时医嘱: □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、降钙素原、G试验、GM试验 □ 胸正侧位片或床旁胸片 □ 对症处理 | 长期医嘱: □ 呼吸内科/ICU护理常规 □ 特~二级护理(根据病情) □ 氧疗/机械通气(必要时) □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 临时医嘱: □ 对症处理 □ 复查血常规 □ 胸片检查(必要时) □ 异常指标复查 □ 病原学检查(必要时) □ 有创性检查(必要时) | |||
护理 工作 | □ 入院护理评估,护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血,用药指导 | □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化 □ 抬高床头,体位引流 | |||
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |||
护士 签名 | |||||
签名 | |||||
出院前1-3天 | 住院第10-14天 (出院日) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 | □ 完成出院小结 □ 预约复诊日期 | |||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 呼吸内科护理常规 □ 二~三级护理(根据病情) □ 吸氧(必要时) □ 抗菌药物 □ 祛痰剂 □ 根据病情调整 临时医嘱: □ 复查血常规、胸片(必要时) | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊 | |||
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般情况 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 | □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 | |||
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |||
护士 签名 | |||||
签名 | |||||