1 手术名称
硬脊膜动静脉畸形(瘘)手术
6 概述
硬脊膜血管畸形亦称硬脊膜动静脉畸形(spinal dural AVMs),目前,多称为硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistulae)。由于选择性脊髓血管造影的开展和显微手术的应用,对本病的发现率已明显增加。畸形血管中含有供血动脉和引流静脉,以及动静脉之间的异常分流,亦可有畸形血管团。脊髓功能障碍症状的产生,主要是脊髓的回流静脉内有动脉血的注入,使回流静脉内的压力不断升高所致。Symon(1984)报告的78例椎管内AVM中有55例位于硬脊膜或与硬脊膜表面有连属。Rosenblum(1987)报告的81例中,硬脊膜AVM占33%。其与硬脊膜内或脊髓AVM的不同点是:①本病好发于高龄病人,平均年龄为59岁;②是后天性疾病;③多以疼痛和进行性瘫痪为首发症状,极少发生出血;④供血动脉均来自肋间动脉或腰动脉的硬脊膜分支;⑤病灶多位于椎间孔区,畸形血管团或动静脉瘘埋置在覆盖神经根及其附近的硬脊膜中,可有增粗且动脉化的引流静脉穿过硬脊膜,纡曲走行于脊髓表面,与脊髓冠状静脉及静脉丛相连属(图4.19.2-1);⑥手术比脊髓AVM简单,只要将动静脉间的分流阻断或将病灶局部切除即可获得良好效果,不必广泛切除引流静脉。供血动脉的人工栓塞术效果也较好(图4.19.2-2,4.19.2-3)。
8 禁忌症
病人周身情况不良难以耐受手术者。
9 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查,积极改善病人的全身情况,给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者,术前给予缓泻剂,术前夜给予灌肠。有排尿障碍者,术前应导尿,留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者,术前应进行深呼吸、咳嗽等训练,术前几天可开始雾化吸入,必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者,应提前进行俯卧位训练,使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂,苯巴比妥0.1g。
6.术前6~8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤,清洗剃毛,范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置,最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异,按标志定位可能有1~2个棘突的误差。为避免误差,可先根据体表标志定位,再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字,摄X线片后,从X线片上铅字的位置核定手术部位。
11 手术步骤
1.背正中切口,按常规进行病变区椎板切除。
2.扩大病变区的椎间孔,在硬脊膜表面显露围绕神经根的一团异常血管(图4.19.2-4)。这异常血管团最后汇合成一条血管沿神经根进入硬脊膜内,然后横过蛛网膜下腔,呈纡曲状走行于脊髓背侧面成为脊髓旁的引流静脉。
3.将硬脊膜表面的畸形血管团加以电凝并予以切除(图4.19.2-5)。
4.切开硬脊膜,将硬脊膜内已动脉化的位于硬脊膜和脊髓之间的粗大引流静脉,以双极电凝闭塞并予以切除(图4.19.2-6)。
12 术中注意要点
1.在开放椎间孔显露畸形血管时,注意不要损伤血管团,以防发生难以控制的出血。并要保护好神经根,不使受到损伤。
2.如畸形血管团较小仅居硬脊膜外,或畸形在硬脊膜上仅为单一的动静脉瘘,则只在硬脊膜外将之切除或阻断即可,不必切开硬脊膜。