5 概述
股骨头发生缺血坏死后,可在坏死区周围的反应性新生骨层形成3~4mm宽的致密的骨质,这层骨质将骨髓空隙封闭,使新生血管难以长入,成为阻碍修复的板障。只有打开或清除这一板障才有可能使股骨头重新获得血运。为促进股骨头坏死区的修复,Hori通过动物实验证明:在骨内单独移植一根动脉,则动脉可以堵塞;而将包括动脉和静脉的血管束移植到坏死的股骨头中,血管束可在局部产生微循环。动物实验可见坏死股骨头修复。国内一组临床治疗40例股骨头缺血坏死,最长随诊5年,收到满意效果。Lee采用股方肌连同大粗隆区骨块,并保留旋股内动脉分支,在股骨头坏死区内植入松质骨后填入带血管蒂的股方肌,骨块插入股骨头内,10例中有7例疗效满意。袁浩等采用多条血管束植入治疗成人股骨头缺血坏死,计58个髋,总有效率达97%。此处介绍坏死区刮除植骨、股骨头内成形及血管植入治疗股骨头缺血坏死(图3.14.3.3-1~3.14.3.3-3)。
10 手术步骤
10.1 1.切口
取Smith-Petersen切口(图3.14.3.3-4)。
10.2 2.血管束显露
在缝匠肌与阔筋膜张肌之间切开深筋膜,两肌之间的间隙内有脂肪组织相隔。将阔筋膜张肌牵向外侧,缝匠肌牵向内侧,仔细解剖肌间隙内组织,在距髂前上棘下7~8cm处肌间隙内脂肪组织中可见旋股外动脉穿通支,呈横向走行约1cm,其直径2~3mm。内穿通支发出升支在股直肌表面向近侧走行,横行支向大腿外侧沿肌肉表面走行(图3.14.3.3-5)。将上述血管行无创伤游离,可解剖出6~7cm长的血管束。将两组血管束末端结扎并临时放在肌肉间隙中,操作中不要损伤血管束,也不要暴露在伤口中,以免血管表面变干。
10.3 3.坏死区植骨及股骨头内成形的处理
在髂前下棘切断股直肌直头,髋臼上缘切断股直肌斜头。用骨刀推开耻骨肌,T形切开关节囊,显露股骨头。用骨圆凿在头颈交界稍远侧的股骨颈上凿一骨孔,直径为1cm(图3.14.3.3-6)。在床旁X线透视下,通过该孔用直径5mm球形磨钻逐渐削磨股骨头坏死区,直至软骨下骨,清除坏死骨质,至病灶清除满意。自股骨颈的骨孔,经隧道冲洗股骨头坏死区。经髂骨取足量骨,并剪成碎块,经股骨颈部骨孔将骨块送至坏死区。在牵引下,用锤骨棒向软骨下骨方向锤击骨块,可使塌陷的股骨头恢复其原形。植骨要充满股骨头坏死区(图3.14.3.3-7)。
10.4 4.血管束植入
取一直径6mm大小的骨块,将其固定在前游离的血管束末端1.5~2cm处。通过股骨颈上骨孔将血管束末端及骨块送到股骨头坏死区,并将骨块固定在股骨颈上(图3.14.3.3-8)。植入后将关节囊的近侧缝合,冲洗并缝合各层组织。