2 基本信息
《系统性硬化症临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、系统性硬化症临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为系统性硬化症(ICD-10:M34)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《系统性硬化病诊断及治疗指南》(中华风湿病学杂志,2011,15(4):256-259),以及1980年美国风湿病学分会提出的系统性硬化症(SSc)分类标准。
A. 主要条件
近端硬皮病:手指及掌指(跖趾)关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干
B. 次要条件
2. 指尖凹陷性疤痕或指垫消失 由于缺血导致指尖凹陷性疤痕,或指垫消失
3. 双肺基底部纤维化 在立位胸片上,可见条状或结节状致密影,以双肺底为著,也可呈弥漫性斑点或蜂窝状肺。要除外原发性肺病所引起的这种改变
具有主要条件或两条以上次要条件者,可诊为系统性硬化症。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合SSC诊断标准(疾病编码ICD-10:M34)。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断,在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.4 (四)标准住院日。
标准住院日14-21天。
4.1.5 (五)住院期间检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目:
(1)血、尿、便常规及便潜血检查。
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。
(4)抗核抗体谱;
(5)胸部正侧位X线片(或肺CT)、心电图、心脏彩超、泌尿系彩超。
4.1.5.2 2.根据患者病情选择检查的项目:
(1) 抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子、抗RNA聚合酶III、HBV-DNA、HCV-RNA、自身免疫性肝炎抗体、抗磷脂抗体谱、24小时尿蛋白定量、尿微量蛋白、血清肾素水平、血淀粉酶、尿淀粉酶、淋巴细胞亚群检测、免疫固定电泳、血清蛋白电泳、甲状腺功能;
(2)胃镜、X线钡餐、结肠镜、肝胆胰脾彩超、关节影像学检查、腹部影像学检查、骨穿、甲皱微循环检测、骨密度、肺功能、右心导管;
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
根据《系统性硬化病诊断及治疗指南》(中华风湿病学杂志,2011,15(4):256-259)。
4.1.6.1 1.一般原则:
4.1.6.2 2.抗炎及免疫调节治疗:
(2)免疫抑制剂:环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、青霉胺、霉酚酸酯等,选择何种药物及疗程视病情而定。
(3)丙种球蛋白输注:视病情而定。
4.1.6.3 3.血管病变治疗
(1)血管扩张剂:钙离子拮抗剂、前列环素及其类似物、内皮素-1受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂及一氧化氮等,选择何种药物及疗程视病情而定。
(2)氧疗、利尿剂及强心剂:视病情而定。
4.1.6.4 4.抗纤维化治疗
4.1.6.5 5.对症治疗:
4.1.7 (七)出院标准。
1.临床症状好转。
2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。
4.1.8 (八)变异及原因分析。
1.出现了并发症和/或合并症、影响本病治疗效果,需要住院期间处理。
2.病情加重,需要延长住院时间。
4.2 二、系统性硬化症临床路径表单
适用对象:第一诊断:系统性硬化症(ICD-10:M34);
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日 14-21 天
时间 | 住院第1-2天 | 住院期间(第3-5天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 □ 向患者及家属交待病情 □ 完成初步的疾病严重程度及疾病活动 度的评价 | □ 上级医师查房,确定进一步的检查和治疗:完成原发病的诊断、并发症、治疗效果、治疗方案、下一步治疗对策 □ 必要时相关科室会诊 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 确定护理等级 □ 确定饮食 □ 对症治疗 临时医嘱 □ 血常规、尿常规、便常规 □ 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等) □ 抗核抗体谱 □ 胸部正侧位X线片(或肺CT)、心电图、心脏彩超、泌尿系彩超 □ 必要时行抗CCP抗体、RF、抗RNA聚合酶III、HBV-DNA、HCV-RNA、自免肝抗体、抗磷脂抗体谱、24小时尿蛋白定量、尿微量蛋白、血清肾素水平、血淀粉酶、尿淀粉酶、淋巴细胞亚群检测、免疫固定电泳、血清蛋白电泳、甲状腺功能、胃镜、钡餐造影、结肠镜、肝胆胰脾彩超、关节影像学检查、腹部影像学检查、骨穿、甲皱微循环检测、骨密度、肺功能、右心导管、皮肤、肾脏或其他组织活检 | 长期医嘱 □ 确定护理等级 □ 确定饮食 □ 免疫抑制剂:环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、青霉胺、霉酚酸酯等,选择何种药物及疗程视病情而定 □ 必要时输注丙种球蛋白 □ 血管扩张剂:钙离子拮抗剂、前列环素及其类似物、内皮素-1受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂及一氧化氮等,选择何种药物及疗程视病情而定 □ 必要时给予氧疗、利尿剂、强心剂或ACEI □ 对症治疗 临时医嘱 □ 相关科室会诊 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估,制订护理计划 | □ 执行护理计划 □ 密切观察患者病情变化 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 | ||
时间 | 住院第6-13天 | 住院第14-21天(出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 再次进行病情评估 □ 完成上级医师查房纪录 | □ 上级医师查房 □ 评估病情,明确是否出院 □ 完成出院记录及出院相关医疗文件书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 根据病情调整长期用药 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 确定护理等级 □ 确定饮食 □ 药物治疗 □ 对症处置 临时医嘱: □ 出院带药 |
主要护理 工作 | □ 执行护理计划 □ 密切观察患者病情变化 | □ 效果评估 □ 出院指导 □ 协助办理出院手续 |
病情变异记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |