7 概述
原发自发性气胸起因于胸膜下的肺大泡破裂，常位于肺尖，患者多为瘦长体型。Withers等对一批新兵调查发现，发生气胸者的平均身高和体重普遍比其他新兵高5cm和轻11kg（25磅）。肺尖部肺泡承受的平均张力较大，从而导致胸膜下肺大泡形成。吸烟者容易发生原发自发性气胸。亦有报道证明，原发自发性气胸有家族性倾向，HLA单纯型A2、B40者更容易发生气胸。在正常情况下，肺静息功能残气量（FRC）占肺活量的36%，压力总是比胸膜腔高，如果肺泡和胸膜腔之间发生交通，气体将从肺泡进入胸膜腔，压力梯度消失则气体交通停止。健康人能较好地耐受肺活量降低，如肺功能在气胸之前已遭到损害，肺活量的降低则可能导致肺泡换气不足和呼吸性酸中毒等。动物研究表明，气胸时，肺灌注没有相应改变，但同侧肺通气减少导致气胸侧通气/血流灌注比例降低。由气胸引起的PaO2平均水平从12.8kPa（96mmHg）降到6.8kPa（51mmHg），肺膨胀后PaO2可立即恢复到原来水平；但在人类，PaO2恢复则需要较长时间，通常需30～90min。气胸消失后肺内分流改变的速度亦与气胸病程长短有关（图5.3.1.1.4-0-1，5.3.1.1.4-0-2）。
原发自发性气胸的主要症状是胸痛和呼吸困难。二者兼有者约占64%，既无胸痛也无呼吸困难者较少见。有报道自发性气胸并发Horner综合征，系纵隔移位，交感神经受牵拉而引起。原发自发性气胸通常发生于休息时，有文献报道285例气胸，在紧张锻炼中发病者仅占24例。气胸时间过长，肺膨胀时复张性肺水肿发病率将有所升高。
原发自发性气胸患者的生命体征一般正常，但可有心动过速。胸部体征可见气胸侧胸廓饱满并在呼吸周期中活动减弱，触诊无震颤，叩诊反响增强，呼吸音减弱或消失，气管可能向对侧移位；右侧气胸者，可有肝脏下界下移；胸部X线检查可以确诊，10%～20%的病例同时伴有胸腔积液；部分患者心电图检查发现额面QRS电轴右移，胸前导联R波电压减低，T波倒置，有时会误诊为急性心内膜下心肌梗死。如果脉率超过130/min或出现低血压、发绀，应怀疑已有张力性气胸（图5.3.1.1.4-0-3）。
原发自发性气胸容易复发。Gobbel等在一组119例自发性气胸6年随访发现，初次气胸时没有进行胸腔闭式引流的110例，有57例（52%）同侧复发；第2次、第3次气胸均未行胸腔闭式引流者，其复发率分别为62%和83%；复发的平均间隔时间约为7个月。许多化学性材料，包括：奎纳克林、滑石粉、高渗葡萄糖液和四环素等，在初次气胸时注入胸膜腔，以期产生胸膜粘连和预防复发似乎有效。关于滑石粉是否会导致胸膜或肺部肿瘤发生，英国胸科协会曾观察了210例于14～40年前用加碘的滑石粉进行胸膜固定者，未发现间皮瘤和肺部肿瘤发病率有所增加。
大多数原发自发性气胸初次处理中采用胸腔闭式引流术；初次气胸给予胸膜腔内注入化学性致粘连的药物，如：四环素或高渗葡萄糖等，可以减少复发。若患侧肺长期漏气或一直未能膨胀，则应进行胸腔镜下或剖胸手术缝扎或切除肺尖部的大泡并加胸膜粘连术。
许多肺内疾病均可能继发自发性气胸。诸如：结核、硅沉着病（矽肺）、肺纤维化、肺脓肿、伴有支气管阻塞的原发性肺泡癌和转移性胸膜疾病、Marfan综合征等；甚至还有报道，自发性气胸可以成为艾滋病（AIDS）的首发临床症状。但其中以慢性阻塞性肺疾患及肺囊性纤维化最为常见。
继发自发性气胸常使已有损害的肺功能降低更为严重，临床症状也远比原发自发性气胸严重的多。绝大多数继发自发性气胸均有呼吸困难，而所见到的X线变化往往与呼吸困难的严重程度并不一致。在一组57例继发于慢性阻塞性肺疾患的气胸患者中，全部都有气短，其中42例（74%）有患侧胸痛。因为这些患者的呼吸储备功能已部分或大部分丧失，一旦发生气胸，可有生命危险。综合3组共120例继发自发性气胸病例，入院治疗期间死亡率为16%。其中，在置入胸腔闭式引流管之前突然死亡3例；治疗期间24h内呼吸衰竭者3例；24h后呼吸衰竭者3例；此外，在后续治疗中出现消化道大出血者3例。
继发自发性气胸多原有肺过度膨胀，叩诊呈过清音，触诊震颤及肺呼吸音均明显减低，当气胸发生时，体格检查双侧往往无明显差别。确立继发自发性气胸的诊断是胸部X线片。但慢性阻塞性肺疾患发生气胸时，X线片可表现为局限性气胸或病肺萎陷不完全。有时还需要与大的肺大泡相鉴别。CT扫描检查，有助于判别肺内的原发性病灶。
继发自发性气胸的最初处理几乎都是先行胸腔闭式引流术。即使气胸减轻，排出气体后症状也常可以很快好转，通常在插管引流24h以内，动脉血气即已得到改善。如果已有呼吸衰竭而需要机械通气，放置胸腔闭式引流管则更是必要，甚至有资料表明，29%～35%继发于慢性阻塞性肺疾患的气胸常需要一根以上的胸管引流。安放胸管的位置须通过X线和（或）CT仔细检查并定位，选用大号蕈状乳胶管，在胸膜腔尽可能高的部位置管。置管以后若有持续漏气，应给予持续低负压（18～20cmH2O）吸引，使胸腔的积气尽快排出，并在24h以内复查X线胸片。放置胸管引流以后，继发性气胸的恢复远比原发性气胸困难。原发性气胸，一般肺膨胀后，漏气多在3d内停止；而继发性气胸，由于慢性阻塞性肺疾患，肺膨胀的平均时间约为5d，20%继发自发性气胸7d以后仍有持续漏气。
对于气胸明确起因于肺内局限性病灶者，在行胸腔闭式引流的同时，经过短期准备后应考虑电视胸腔镜辅助下或剖胸探查切除肺内局限性病灶，并且做胸膜摩擦或加部分性壁层胸膜切除，使肺重新膨胀后造成“胸膜粘连”。慢性阻塞性肺疾患及肺囊性纤维化患者，急诊剖胸探查手术死亡率约为10%。因此，对于继发自发性气胸病例，无论是早期或是延期安排手术治疗，手术前、后的内科强化治疗不容忽视。
Dines等曾报道57例继发自发性气胸，仅做胸膜腔穿刺或闭式引流治疗而未行剖胸手术者，经过10年观察，仍有38例再次发生气胸。提示继发自发性气胸的复发率超过50%。Luck等发现继发于肺囊性纤维化的自发性气胸如果单纯采用胸腔闭式引流术治疗，其复发率亦为50%。因此，治疗中应尽可能地采取措施预防其再次复发。
自发性气胸的治疗措施应注重两个方面，即排除胸膜腔气体和降低复发的可能性（图5.3.1.1.4-0-4）。
如果肺泡和胸膜腔间交通闭合，胸膜腔中的气体将被吸收。Kircher和Swartzel认为自行吸收的速度约为每24h吸收单则胸腔容量的1.25%；若气胸占据胸腔15%，完全吸收则需要12d。所以，气胸占据单侧胸腔容量小于15%，并且临床症状又不明显的患者可以不进行特别处理。
8 适应症
胸廓切开术适用于：
1.胸腔闭式引流治疗2周后，仍持续漏气或患侧肺不能膨胀者。
2.气胸明确来自肺内病变，须同时进行手术处理者。
3.血、气胸，张力性气胸，双侧性气胸行胸腔镜手术处理有困难者。
4.多次引流、复发，胸内已有紧密粘连或以前曾有剖胸手术史的患者。
9 术前准备
1.摄正侧位胸部X线片，必要时CT扫描，以确定肺内病变、气胸范围以及手术方式。
2.注意保持胸腔闭式引流通畅，以免麻醉插管、控制呼吸时形成张力性气胸。
3.术前患者应练习咳嗽、咳痰；服用支气管解痉药、祛痰药物；做超声雾化吸入，每次20min，每日3～4次，用抗生素控制肺内炎症。
11 手术步骤
1.单侧者一般采用后外侧切口，经第5肋间切开肋间肌，剪断第6后肋进胸，探查病变。若为单纯肺大泡破裂，仅作肺大泡切除、结扎或缝闭即可。如果为结核性病灶破溃，或疑为肿瘤，则应尽量考虑选择局部肺楔形切除而不做标准的肺段或肺叶切除。
2.若肺表面已有纤维蛋白沉积，形成膜状或有粘连，限制肺膨胀，则应首先分离粘连，致密粘连可经胸膜外分离；然后检查、修复肺表面破损、漏气之处，同时做脏层胸膜纤维膜剥脱，以解除肺膨胀时的束缚。
3.肺大泡切除、缝缩、病灶切除及粘连、纤维膜去除以后膨肺，必要时再行胸顶部局限性壁层胸膜切除或加壁层胸膜摩擦，均可有效地造成胸膜粘连、固定，防止气胸再次复发。由于干纱布摩擦的损伤远比胸膜切除轻得多，且不过于增加将来再次开胸时的困难，故对于年龄较轻、肺实质损坏不甚严重的患者，多选择此种方法。
12 术中注意要点
1.近年，器械缝合技术的应用日趋广泛，对于肺实质损坏严重的老年继发自发性气胸患者，术中涉及到肺大泡或肺楔形切除，特别是双侧肺大泡切除者，采用切割缝合器缝闭肺组织切缘，可以较好地避免术后长时期的持续漏气。
2.继发自发性气胸，术终应安置上、下胸腔引流管，术后引流管管仍持续漏气者，应及早给予持续低负压－1.47～－1.96kPa（－15～－20cmH2O）吸引3～4d。
3.双侧气胸可采用胸骨正中切口，双侧肺大泡或病灶切除、缝缩后加胸膜摩擦或局限性壁层胸膜切除“胸膜粘连术”。通常先做病变较为严重的一侧，关胸前间断缝闭双侧纵隔胸膜，安置上、下胸腔引流管，术后双侧均给予低负压（－15～－20cmH2O）持续吸引3～4d。