2 基本信息
《下消化道出血临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、下消化道出血临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为下消化道出血(ICD-10:K92.207)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《实用内科学》(第14版)(陈灏珠,林果为,王吉耀主编,人民卫生出版社),《内科学》(第8版,第四篇第二十章,人民卫生出版社),《不明原因消化道出血诊治推荐流程》(中华消化杂志,2012,32(6):361-63)。
2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现;
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(第14版)(陈灏珠,林果为,王吉耀主编,人民卫生出版社),《内科学》(第8版,第四篇第二十章,人民卫生出版社),《不明原因消化道出血诊治推荐流程》(中华消化杂志,2012,32(6):361-63)。
2.应用各种止血药物。
3.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。
4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时,需行手术探查。
4.1.4 (四)标准住院日为3–7日。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K92.207,下消化道出血疾病编码。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、粪常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(1)胃肠镜检查;
(2)腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、小肠CT三维重建
(4)胶囊内镜或小肠镜。
(5)99m锝标记的红细胞扫描;
4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
3.必要时应置入胃管行胃肠减压或者行胃镜检查以排除上消化道出血。
4.输血指征:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率>120次/分。
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.止血药。
7.内镜检查:
(1)系下消化道出血病因的关键检查,并且在发现出血病灶时可以在内镜下止血,因此在条件允许的情况下尽可能进行。
(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度,必要时术前可行灌肠以清洁肠道。
8.血管造影:
活动性出血,每分钟出血量超过0.5ml时,可进行该检查以明确出血的部位和/或出血原因,必要时可行栓塞止血。
9.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时,需行手术探查。
4.1.8 (八)出院标准。
1.综合临床指标(包括患者的生命体征、血红蛋白、尿素氮、粪隐血实验等)发现出血已经停止,恢复饮食,无再出血表现;
2.未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.因检查而造成并发症(例如内镜检查造成的肠道穿孔、血管造影引起的造影剂诱发的肾病),造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在检查后可能需要特殊治疗手段。
4.2 二、下消化道出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为下消化道出血的患者(ICD-10:K92.207)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:3–7日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排入院常规检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 签署输血、内镜和抢救同意书 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水,记出入量 临时医嘱: □ 止血药(必要时) □ 输血医嘱(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 吸氧(必要时) □ 保留胃管记量(必要时) □ 血常规、尿常规、粪常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标) | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水,记出入量 临时医嘱: □ 止血药(必要时) □ 吸氧(必要时) □ 输血医嘱(必要时) □ 保留胃管记量(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、小肠CT三维重建(必要时) □胶囊内镜或小肠镜(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 宣教(消化道出血的知识) |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |