2 基本信息
《先天性胆管扩张症临床路径（2010年版）》由卫生部于2010年11月30日《卫生部办公厅关于印发小儿外科专业12个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕189号）印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2010〕189号
根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求，我部继续推进临床路径管理试点工作，组织有关专家研究制定了先天性肠旋转不良、甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿、先天性胆管扩张症、急性化脓性阑尾炎、发育性髋脱位（2岁以上）、先天性马蹄内翻足、梅克尔憩室、肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水、肾母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）、先天性肛门直肠畸形（中低位）、先天性肌性斜颈和隐睾（睾丸可触及）等小儿外科12个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话：010-68792200、68792730
二○一○年十一月三十日
4 临床路径全文
4.1 一、先天性胆管扩张症临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为先天性胆管扩张症（胆总管囊肿）（ICD-10：Q44.4/Q44.504）。
行扩张胆总管切除、胆道重建术（ICD-9-CM-3：51.6301）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.本病有三个主要临床特征，即腹痛、黄疸和腹部肿块，具体病例可仅有其中的一或两项。
2.影像学检查：超声可显示肝内外胆管扩张、结石、肝实质损害、胆囊壁增厚、胰管扩张和胰腺水肿等情况，CT或MRI亦可用于检查。
3.实验室检查：血白细胞升高提示合并感染，血、尿淀粉酶升高提示胰胆管合流伴发胰腺炎，碱性磷酸酶、转氨酶升高提示肝功能不良，胆红素检查呈梗阻性黄疸等。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
行扩张胆总管切除、胆道重建术（ICD-9-CM-3：51.6301）。
4.1.4 （四）标准住院日为10–12天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q44.4/Q44.504先天性胆管扩张症（胆总管囊肿）疾病编码。
2.患儿一般情况良好，可耐受手术。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
4.因本病发生胆管穿孔或严重感染等，已行胆管或胆囊外引流术者不进入路径。
4.1.6 （六）术前准备（术前评估）3 天。
1.必需的检查项目：
（1）实验室检查：血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、肝肾功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、感染性疾病筛查、血电解质、血气分析；
（3）超声。
2.根据患者情况可选择：CT、MRCP或ERCP检查。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。
3.预防性用药时间为1天，术前因感染已应用抗生素或术中发现胆管或胰腺有炎症者不在此列。
4.1.8 （八）手术日为入院第4天。
2.预防性抗菌药物素的给药方法：二代头孢类（如头孢呋辛）或三代头孢类（如头孢曲松或头孢哌酮）抗菌生素静脉输入，切开皮肤前30 min开始给药，手术延长到3 h以上或大量失血时，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。
3.手术方式：开放经腹或腹腔镜辅助下扩张胆总管切除、肝总管空肠Roux-Y吻合。
4.输血：视术中和术后情况而定。
4.1.9 （九）术后住院恢复6–8天。
1.必须复查的检查项目：血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、淀粉酶。
2.术后抗菌药物：二代头孢类（如头孢呋辛）、三代头孢类（如头孢曲松或头孢哌酮）及甲硝唑，用药时间一般为3–5天。
4.1.10 （十）出院标准。
3.无其他需要住院处理的并发症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.为进一步明确诊断，术中须常规抽取胆囊或扩张胆管内胆汁，检测淀粉酶水平、细菌培养加药敏；可行术中胆管造影显示胰胆合流情况和肝内胆管畸形，以利手术具体方式和抗生素的选择。
3.有并发症（有严重肝功能损害及黄疸、胆管穿孔、急性胰腺炎、胆管出血或恶变等）的先天性胆管扩张症，则转入相应临床路径。
4.2 二、先天性胆管扩张症临床路径表单
适用对象：第一诊断为先天性胆管扩张症（胆总管囊肿）（ICD-10：Q44.4/Q44.504）
行扩张胆总管切除、胆道重建术（ICD-9-CM-3：51.6301）
患者姓名：________ 性别：________ 年龄：______ 门诊号：_____ 住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：___ 年___月___日 标准住院日：10–12天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 确定诊断和手术日期 □ 与患儿家属沟通病情并予以指导 | □ 完成手术准备 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 无渣低脂饮食 临时医嘱： □ 肝肾功能、血气分析、血电解质、凝血功能、血淀粉酶或尿淀粉酶 □ 心电图、胸片 □ 超声 □ MRCP（必要时） □ 超声心动图（必要时） □ ERCP（必要时） | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 无渣低脂半流质 □ 给予广谱抗菌药物生素（必要时） □ 给予维生素K1（必要时） | 临时医嘱： □ 明晨禁食 □ 拟明日全麻下行扩张胆总管切除、胆道重建术 □ 备血 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 动静脉取血（明晨取血） | □ 饮食护理 □ 观察腹部体征 | □ 手术前皮肤准备 □ 手术前物品准备 □ 手术前心理护理 □ 明晨禁食、水 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天 （手术日） | 住院第5天 （术后第1天） | 住院第6天 （术后第2天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成胆总管切除、胆道重建术 □ 完成术后医嘱和检查 □ 上级医师查房 □ 向病人家属交待手术后注意事项 □ 确定有无手术并发症 | □ 上级医师查房 | □ 上级医师查房 □ 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况，伤口情况。 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 禁食 □ 一级护理 □ 置监护病房 □ 心电监护，血压，SaO2 □ 胃肠减压接负压吸引，计量 □ 留置导尿，计量 □ 如有腹腔引流，接袋，计量 □ 广谱抗菌药物生素 临时医嘱： □ 必要时按需输血 | 长期医嘱： □ 禁食 □ 转入普通病房 □ 二级护理 □ 广谱抗菌药物生素 □ 心电监护，血压，SaO2 □ 胃肠减压接负压吸引，计量 □ 留置导尿，计量 □ 如有腹腔引流，接袋，计量 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 禁食 □ 二级护理 □ 广谱抗菌药物生素 □ 心电监护，血压，SaO2 □ 胃肠减压接负压吸引，计量 □ 留置导尿，计量 □ 如有腹腔引流，接袋，计量 临时医嘱： |
主要 护理 工作 | □ 手术后心理与生活护理 □ 伤口护理 □ 引流管护理 □ 疼痛护理指导及镇痛泵（必要时） | □ 手术后心理与生活护理 □ 引流管护理 □ 疼痛护理指导及镇痛泵使用 | □ 手术后心理与生活护理 □ 引流管护理 □ 观察排便排气情况 □ 伤口护理 □ 疼痛护理指导及镇痛泵使用 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第7天 （术后第3天） | 住院第8–9天 （术后第4–5天） | 住院第10–12天 （术后第6–8天，出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况，伤口情况 | □ 了解所有化验报告 □ 请示上级医生给予出院 □ 出院医嘱 □ 完成出院病程录、出院小结 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 禁食 □ 二级护理 □ 如有腹腔引流，接袋，计量 临时医嘱： □ 停留置导尿 | 长期医嘱： □ 流质或半流质 □ 二级护理 临时医嘱： □ 停胃肠减压 □ 拔除腹腔引流（如有） | 长期医嘱： □ 低脂饮食 □ 二级护理 临时医嘱： □ 复查超声 □ 术后7天拆线 |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 按医嘱拔除尿管、镇痛泵管 | □ 随时观察患者情况 □ 手术后心理与生活护理 □ 饮食护理 □ 按医嘱拔除胃管 | □ 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 □ 帮助患儿家属办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
