2 基本信息
《胃癌根治手术临床路径(2012年版)》由卫生部于2012年9月12日《关于印发胃癌根治手术等6个临床路径的通知》(卫办医政发〔2012〕113号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2012〕113号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
2010年至2012年,温家宝总理连续3年在《政府工作报告》中提出,开展提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作,将儿童白血病、先天性心脏病、重性精神病、艾滋病机会感染、尿毒症、结肠癌、直肠癌、胃癌等20种重大疾病纳入保障和救助试点范围。
按照深化医药卫生体制改革有关工作安排,为保障提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作顺利推进,我部组织有关专家,在总结临床路径管理试点工作经验的基础上,结合我国医疗实际,研究制定了胃癌根治手术、胃癌联合脏器切除手术、胃癌姑息化疗、胃癌术前化疗、胃癌辅助化疗和胃癌放射治疗等6个临床路径。现印发给你们,请从卫生部网站(医政管理栏目)下载相关临床路径。
请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际,在我部制定的临床路径原则内,指导辖区内有关医院细化各相关病种的临床路径,并在开展重大疾病医疗保障和救助试点工作中实施。请及时总结胃癌等重大疾病医疗救治工作经验,将有关情况反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 连鑫、胡瑞荣、焦雅辉
电 话:010-68792413、68792840
邮 箱:mohyzsylc@163.com
卫生部办公厅
2012年9月12日
4 临床路径全文
4.1 一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
1.第一诊断为胃癌(ICD-10:C16)。
2.行胃癌根治术(ICD-9-CM-3:43.5-43.9)。
3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0(根据AJCC第7版)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据卫生部《胃癌诊疗规范(2011年)》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版(2011年)》等。
3.胃镜及超声胃镜(必要时)检查明确肿瘤情况,取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移;钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行术前临床分期。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床诊疗指南-肿瘤分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《NCCN胃癌临床实践指南》(中国版,2012年)等。
1.胃癌根治手术(胃癌D2根治术,缩小/扩大胃癌根治术):早期胃癌或进展期胃癌,无远处转移。
2.胃切除范围:全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。
4.1.4 (四)标准住院日为16-18天
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C16胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估,符合手术条件者可以进入路径。(包括新辅助化疗后符合手术条件者)。
3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.早期患者行胃镜下肿物切除术,不进入本路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2-3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、粪常规+粪隐血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胃镜、腹部及盆腔超声(女性)、腹部及盆腔CT平扫+增强。
(2)年龄>60岁,或既往有心肺疾患病史行超声心动图、肺功能、动脉血气分析;
(3)根据患者病情必要时行钡餐造影、超声内镜检查等鉴别诊断。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素。
4.1.8 (八)手术日为入院第4-6天(检查齐全可提前)。
2.手术耗材:根据患者病情,可能使用吻合器和闭合器(肠道重建用)。
3.术中用药:麻醉常规用药,腹腔化疗、腹腔热灌注化疗相关耗材及药物。
4.术中病理:冰冻(必要时),腹腔灌洗液细胞学检查(必要时)。
5.输血:视术中情况而定。
4.1.9 (九)术后住院恢复12-14天。
(1)切片诊断(分类、分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况、神经纤维受侵情况);
(2)免疫组化指标,包括诊断、治疗、预后相关指标,如Her2、CK等。
2.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质,消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查。
3.术后抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.1.10 (十)出院标准。
2.患者恢复经口进流食,无需肠外营养支持,满足日常能量和营养素供给。
3.没有需要住院处理的并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.围手术期的合并症和/或并发症,需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。
2.胃癌根治术中,胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定,可分为根治性远端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除术、胃部分切除。
4.1.12 (十二)参考费用标准:3-5万元。
4.2 二、胃癌根治术临床路径表单
适用对象:第一诊断胃癌(ICD-10:C16)
行胃癌根治术(ICD-9-CM-3:43.5-43.9)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:16-18天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3或4天 (手术准备日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 完成必要的会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 | □ 术前讨论,确定手术方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食:根据患者情况 临时医嘱: □ 血、尿、大便常规+隐血 □ 胸片、胸部CT(可选)、心电图 □ 病理或会诊病理 □ 钡餐造影(可选)、 | 长期医嘱: □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食:根据患者情况 □ 患者既往疾病基础用药 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 同前 临时医嘱: □ 术前医嘱: □ 拟明日在连续硬膜外或全麻下行◎胃部分切除术◎胃大部切除术◎胃癌根治术 □ 明晨禁食水 □ 手术区域皮肤准备 □ 抗菌药物皮试 □ 备血 □ 其他特殊医嘱 |
主 要 护 理 工 作 | □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 实施相应级别护理及饮食护理 | □ 晨起空腹留取化验 □ 实施相应级别护理及饮食护理 □ 相关治疗配合及用药指导 □ 心理疏导 | □ 手术前肠道准备 □ 手术前物品准备 □ 告知患者明晨禁食水 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4或5天 (手术日) | 住院第5或6天 (术后第1天) | 住院第6或7天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 进行术中分期,根据分期决定手术范围 □ 确定有无手术、麻醉并发症 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房 | □ 完成病历书写 □ 观察胃肠功能恢复情况 | □ 完成病历书写 □ 根据情况决定是否需要复查 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 外科手术术后护理常规 □ 一级护理 □ 心电监护、SpO2监护 □ 禁食水 □ 胃肠减压接袋记量 □ 腹腔引流接袋记量 □ 尿管接袋记量 □ 保留营养管 □ 记出入量 临时医嘱: □ 手术后半卧位 □ 心电、SpO2监护 □ 持续吸氧 □ 酌情制酸 □ 止痛、补液 □ 抗菌药物 | 长期医嘱: □ 同前 临时医嘱: □ 心电监护、SpO2监护 □ 持续吸氧 □ 复查血常规、电解质、血糖,根据结果决定是否需要输血,调整电解质、血糖等 □ 换药 □ 止痛、补液 □ 抗菌药物 | 长期医嘱: □ 同前 □ 饮食:禁食或流食 临时医嘱: □ 测HR、BP □ 持续吸氧 □ 开始肠内营养,补液 □ 抗菌药物 |
主要 护理 工作 | □ 晨起完成术前常规准备 □ 全麻复苏物品准备 □ 书写重症护理记录 □ 各种管道的观察与护理 □ 观察患者病情变化 □ 准确记录出入量 | □ 各种管道的观察与护理 □ 观察患者病情变化 □ 书写重症护理记录 □ 准确记录出入量 □ 用药及相关治疗指导 | □ 各种管道的观察与护理 □ 观察患者病情变化 □ 书写护理记录 □ 准确记录出入量 □ 用药及相关治疗指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第7或8天 (术后第3日) | 住院第7或8-15、16或17天 (术后第4-11、12、13或14日) | 住院第16、17或18天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成常规病历书写 □ 根据腹腔引流液情况,拔除部分引流管 □ 根据情况决定是否需要复查化验等 | □ 完成常规病历书写 □ 根据腹腔引流液情况,拔除全部引流管 | □ 根据术后病理进行最终病理分期,制定进一步治疗计划 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 饮食:禁食或流食 □ 腹腔引流接袋记量 □ 保留营养管 □ 记出入量 □ 拔尿管,停尿管接袋记量 临时医嘱: □ 测HR、BP □ 肠内营养 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 饮食:禁食或流食或半流食 □ 保留营养管 □ 记出入量 临时医嘱: □ 换药 □ 逐渐减少肠外营养,直至完全停止 | 出院医嘱: □ 门诊随诊 临时医嘱: |
主 要 护 理 工 作 | □ 做好饮食指导 □ 拔除胃管后的观察 □ 各种管道的观察与护理 □ 观察患者病情变化 □ 书写护理记录 □ 准确记录出入量 □ 心理及生活护理 | □ 做好饮食指导 □ 各种管道的观察与护理 □ 定时观察患者病情变化 □ 书写一般护理记录 □ 准确记录出入量 □ 心理及生活护理 | □ 对即将出院的患者进行出院指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |