2 基本信息
《完全性前置胎盘临床路径(2016年县级医院版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、完全性前置胎盘(近足月)临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为完全性前置胎盘(ICD-10:O44.0/O44.1)
行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术(ICD-9-CM-3:74.0/74.1)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《妇产科学(第8版教材)》(谢幸,苟文丽主编,人民卫生出版社),中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。
1.症状:在妊娠晚期(少数在妊娠中期)出现无痛性阴道出血,可导致贫血或休克。
2.体格检查:子宫底高度与停经月份相符,但胎先露高浮,或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音,速率和孕妇脉搏一致。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《妇产科学(第8版教材)》(谢幸,苟文丽主编,人民卫生出版社),中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。
1. 计划性剖宫产:妊娠≥37周。
4.1.4 (四)临床路径标准住院日为≤10天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须是符合ICD-10:O44.0/O44.1完全性前置胎盘疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)明确诊断及入院常规检查0-2天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,孕期未查者);
(4)心电图;
(5)B超(需注意观察胎盘有无植入可能)和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值
(6)胎心监护。
2.根据患者病情可选择项目:MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。
4.1.7 (七)选择用药。
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)。
2.宫缩剂、止血药。
4.1.8 (八)手术日为入院0-3天。
4.1.9 (九)术后住院时间≤7天。
2.根据患者病情可选择的检查项目:凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析等。
4.1.10 (十)出院标准。
1.伤口愈合好,生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
有下列情况退出临床路径:出血大于等于1000ml;因产后大出血导致生命体征不稳定者、胎盘植入、子宫切除、产后感染等因素需改变治疗方案或延长住院天数。
4.2 二、完全性前置胎盘(近足月)临床路径表单
适用对象:第一诊断为完全性前置胎盘(近足月)(ICD-10:O44.0/044.1)
行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术(ICD-9-CM-3:74.0/74.1)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤10天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天(手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问孕期情况、既往病史与体格检查 □ 确定诊断和手术时间 □ 完成上级医师查房记录、术前小结 □ 完成术前准备 □ 向孕妇及家属交代术前注意事项 | □ 手术(剖宫产术) □ 完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 完成手术日病程记录和上级医师查房 □ 向孕妇及家属交代术后注意事项 □ 确定有无手术并发症 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 产科常规护理 □ 二级护理 □ 普食 □ 听胎心1次/ 4-6小时 □ 胎心监护1-2次/日 临时医嘱: □ 明晨禁食水 □ 明晨留置尿管 □ 常规备皮 □ 抗菌药物皮试 □ 配血、备血 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食水,6-12小时后改流食 □ 尿管引流接无菌袋 □ 会阴擦洗2次/日 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 缩宫素 □ 剖宫产新生儿护理常规 临时医嘱: □ 低流量吸氧(术后必要时) □ 维生素K15mg im |
主 要 护 理 工 作 | □ 入院护理评估 □ 术前物品准备 □ 术前心理护理 □ 提醒孕妇明晨禁食水 | □ 观察产妇情况 □ 帮助产妇早开奶、早吸吮 □ 术后心理护理及生活护理 □ 夜间巡视 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第3天 (术后第1日) | 住院第4日 (术后第2日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 儿科医师查房 □ 完成日常病程记录 □ 完成上级医师查房记录 | □ 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ 一级护理 □ 半流食 □ 测血压1次/日 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 缩宫药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 临时医嘱: □ 拔除留置导尿管、尿常规 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ 二级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物(必要时) □ 缩宫药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 临时医嘱: □ 血常规 |
主要 护理 工作 | □ 观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 夜间巡视 | □ 观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 夜间巡视 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第5日 (术后第3日) | 住院第6-9日 (术后第4-7日) | 出院日 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 | □ 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 | □ 医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、乳房及腹部切口等评估,确定有无并发症情况,明确是否出院 □ 拆线或预约拆线时间 □ 完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ 二级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物(酌情) □ 剖宫产新生儿护理常规 | 长期医嘱: □ 剖宫产术后常规护理 □ 二级护理 □ 普食 □ 乳房护理 □ 剖宫产新生儿护理常规 | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 定期门诊随访 |
主 要 护 理 工 作 | □ 观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施时) □ 夜间巡视 | □ 观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 夜间巡视 | □ 观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导患者办理出院手续 □ 出院健康指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |