6 概述
一侧肾结核对侧肾积对侧肾积水,在20世纪50年代首先由吴阶平提出,以后又经他人补充,使其发病机制以及手术治疗原则和方法得以完善。此种后期并发症约占肾结核病人的16%。阐明此理论后,以往一些晚期病人获得了积极治疗。一侧肾结核对侧肾、输尿管积水可由以下几种病理改变所引起:
1.输尿管口狭窄 严重的结核性膀胱炎溃疡愈合、瘢痕化而致壁内段狭窄。
2.输尿管下段狭窄 由于结核菌尿不断向对侧输尿管反流,或经管鞘间的淋巴浸润,使输尿管下段形成结核性狭窄。此狭窄段一般都在末端5cm以内。
3.结核性挛缩膀胱的内压经常处于高压状态,致使对侧输尿管口扩张-反流,形成反流性肾、输尿管积水。
4.输尿管末端狭窄及关闭不全 在形成输尿管末端瘢痕性狭窄的同时,也破坏了壁内段的生理性关闭功能,成为此型肾、输尿管积水的共同病因。
对侧肾积水的临床诊断并不困难,根据肾盂、输尿管造影(包括肾穿刺顺行造影)所显示的肾盏无结核性破坏,全段输尿管呈纡曲、扩张等,即可与对侧结核性狭窄、脓肾相鉴别。可根据病情严重程度,采用不同治疗原则。如尿毒症重者,可先行肾和输尿管造口或外置加抗痨治疗及结核肾切除,待病情好转后再行肾积水的手术治疗。如肾积水、尿毒症不重者,亦可先行治疗结核肾,待病情好转,尿路结核性感染基本清除后,再根据病变类型采用不同的手术方法,治疗对侧肾积水。
10 手术步骤
10.1 1.切口
下段狭窄部以髂部腹膜外径路斜切口(即Gibson切口)或下腹部腹直肌旁切口,均可得到良好的暴露。此处以下腹部斜切口腹膜外径路描述。切口始自距髂嵴内上3cm处,向下斜行与腹股沟韧带平行直达耻骨联合处(图7.2.5.6.1-1)。
10.2 2.切开腹壁
顺切口方向依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌,在腹横筋膜上作一小切口,即可见腹膜外脂肪(图7.2.5.6.1-2)。
10.3 3.显露输尿管
用手指向上下推开腹膜使与腹横筋膜分离,然后扩大腹内斜肌、腹横肌切口使与切口等长。此时用纱布将腹膜向上推开,即可见髂血管。在腹膜后与髂血管之间根据其走行方向、外观及蠕动情况可找到扩张的输尿管,用纱布带提起输尿管(图7.2.5.6.1-3)。
10.4 4.切除病变输尿管
切除一段纤维化狭窄的输尿管,使能再与膀胱吻合。如使吻合部没有张力,则最多只能切除狭窄段4~5cm,倘若切除段输尿管稍长了一些,则需要将肾脏、输尿管游离,并向下牵引,或将膀胱顶部向上牵引、固定(图7.2.5.6.1-4)。
10.5 5.输尿管膀胱再吻合
输尿管和膀胱的吻合多采用粘膜对粘膜的术式,第1层吻合用4-0可吸收线,外翻间断褥式缝合,以免再度狭窄,第2层以丝线间断缝合壁层,完成后壁吻合后,置入输尿管支架管,经尿道引出,然后吻合前壁。手术部置橡皮管引流,缝合腹壁切口。