9 手术步骤
9.1 1.切口与显露
取后正中切口,切口长度为伤椎上3个棘突至下3个棘突。切开皮肤、皮下和棘上韧带,骨膜下剥离骶棘肌,显露伤椎上、下各3个棘突、椎板和关节突。手术宜从健椎向伤椎显露,仔细剥离骨折或脱位处的椎板,避免骨膜剥离器与椎板骨折片进入椎管。去除凝血块,明确脊椎附件骨折、小关节移位或交锁以及棘间韧带、黄韧带断裂等情况。
9.2 2.定位
根据脊椎后柱损伤情况与体表标志,对比术前X线片或CT片判断骨折脱位的椎体。重要标志有:①肩胛下角对第7肋间隙;②胸腰段可据有无肋骨来判定,第12肋骨与腰1横突间距约1横指;③腰3横突最长;④髂嵴最高处对腰3~4棘突间隙;⑤腰骶部根据椎间活动度及黄韧带是否存在可定位;必要时术中拍片定位。
9.3 3.骨折脱位的整复
分两组进行牵引,一组牵双足,一组牵绕过腋下之中单,牵引力由小到大。牵引持续数分钟后,术者用持骨钳夹住上下位完整棘突,向背面提拉复位。当有关节突脱位时,暂将肾桥抬高使脊柱屈曲,夹持棘突或撬拨关节突矫正旋转与移位,复位困难时可以切除一侧或双侧下位脊椎的上关节突。复位后放平肾桥,恢复脊柱生理弯曲。
9.4 4.上钩的放置
上钩一般放置在伤椎以上2个节段处,首先刮除置钩处的关节囊,显露关节突,用骨凿将下关节突和椎板下缘修平切去3~4mm,便于认清小关节间隙和防止上钩向外滑移(图3.26.5.22-4,3.26.5.22-5)。以上位下关节突下缘与小关节中线交点外侧3mm作为椎弓根的标记,确保钩挂入关节间隙而钩刃抵达椎弓根部。然后试行放一钩端锐利的上钩,方法是把套送钩棒之钩端斜行插入关节间隙,边锤击边放平送钩棒,使钩挂牢,可以取出,换一钝头或带嵴上钩(图3.26.5.22-6)。最后放妥上钩,避免损伤脊髓。如果需要用压缩杆,则需显露横突,将钩挂在横突根部,钩刃处于肋骨颈与横突之间较为安全。
9.5 5.下钩的放置
下钩一般挂在伤椎以下2节椎板,切除黄韧带与棘间韧带,在棘突间隙置一撑开器便于椎板开窗,用尖嘴钳或小骨刀咬或凿平椎板上缘,包括关节突内侧部分,在看清硬膜外脂肪的情况下稳妥安置下钩(图3.26.5.22-7~3.26.5.22-10)。使用压缩钩时,安置在椎板下缘,要先切除黄韧带,咬平椎板下缘及部分下关节突内缘,而后安置合适的下钩。
9.6 6.置入哈氏棒
选择适当长度哈氏棒,用弯棒器折成符合生理弯曲的弧度,为了恢复椎体的高度,胸椎宜用偏直的棒,而腰椎则使用有一定前凸角度的棒。用老虎钳或特殊持棒钳夹持哈氏棒套入上、下钩钩孔,保持棒与脊柱的弧度相对应,进行撑开或压缩哈氏棒操作,哈氏棒的撑开端套入垫圈或绑钢丝,防止钩滑动(图3.26.5.22-11)。
9.7 7.植骨融合
将椎板、关节突和横突背面的皮质骨凿成粗糙面,并凿取髂后上棘游离骨块,剪成细条状行植骨术,融合范围可包括骨折脱位部的2~3节脊椎,也可行哈氏棒整个固定节段的植骨融合。