7 概述
手法前切除术用于直肠癌的手术治疗。 本手术不但保留了肛管和肛提肌,并且也保留了直肠下段的感觉及其排便反射(如保留段长度在4~5cm以上时),故为直肠切除术中保留排便控制功能效果最好的手术,术后病人逐渐多能恢复控制和排气的能力。若保留肠段较短(3~4cm),在术后3~6个月内,储存功能尚未得到代偿,排便较频,鉴别排气、排便和控制液体粪便的能力也暂时减退,经过一段时间(3~6个月)和括约肌锻炼后,多能逐渐改善。
10 术前准备
1.对病人要说明必须施行结肠造口术(人造肛门)的理由,如处理得当,仍可以适应正常生活。最好先介绍一个已能正常生活的结肠造口病人,同他交谈则说服力更大。
2.尽量改善病人全身情况,如纠正贫血,血红蛋白应在12g以上;血清蛋白过低或体重减轻显著者,应先做静脉营养。
3.女性病人应做阴道检查,了解有否癌肿浸润。需切除阴道后壁者,手术前2d,每天冲洗阴道。
4.低位较固定的肿瘤,或癌位于直肠前壁且有泌尿系症状,应做膀胱镜检查及逆行输尿管造影或静脉肾盂造影,以了解泌尿生殖系统该部位有无侵犯。
5.麻醉后在严格无菌技术下安置导尿管,最好用Foley气囊导尿管,然后将阴囊和阴茎(连同导尿管)以橡皮膏固定于右大腿内侧,导尿管连接至手术台下瓶中。
12 手术步骤
1.腹部切口、腹腔内探查、直肠及乙状结肠的分离、肠系膜下血管的结扎等手术操作步骤,与直肠、肛管经腹会阴联合切除术相同。但有时为了使结肠有足够的长度而在无张力的情况下与直肠吻合,须将降结肠外侧腹膜反折剪开至脾曲,游离降结肠,必要时还要切断膈结肠韧带、脾结肠韧带和部分胃结肠韧带,使结肠脾曲充分游离(图1.8.6.2.1-2)。
2.提起直肠上段和乙状结肠,在距癌肿远端5cm以下的直肠夹两把直角肠钳,两钳相距约1cm,靠下端肠钳处切断直肠,直肠断端用2%红汞棉球擦拭(图1.8.6.2.1-3)。
3.再用两把直角肠钳夹住拟切断处的近端乙状结肠,切断乙状结肠。取出切除的肠曲和病变组织(图1.8.6.2.1-4)。
4.将近段结肠往下送入盆腔,与直肠接近,准备做端对端吻合术。先在直肠断端和结肠断端两侧用两针细不吸收线缝合固定,并做牵引。然后用细不吸收线间断褥式缝合吻合口后壁浆肌层。在乙状结肠近端夹一把肠钳,切除乙状结肠和直肠被直角肠钳夹榨过的部分(图1.8.6.2.1-5)。
5.用2-0号铬制肠线做吻合口后壁的全层连续缝合(图1.8.6.2.1-6)。
6.再用另一根2-0号铬制肠线做吻合口前壁的全层连续内翻缝合(图1.8.6.2.1-7)。
7.缝合毕,剪去两侧牵引线,取出肠钳,用细不吸收线在前壁做浆肌层间断褥式缝合(图1.8.6.2.1-8)。
8.用温盐水冲洗盆腔后,在吻合口后壁置一双套管式烟卷引流,于会阴部做一戳口引出。然后用1号铬制肠线缝合修补盆腔底部腹膜,重建盆底,使吻合口置于腹膜腔外。最后逐层缝合腹壁切口。手术完毕,应用手指扩张肛门至4指(图1.8.6.2.1-9)。
13 术中注意要点
1.经腹腔直肠切除吻合需游离降结肠及结肠脾曲,以减少吻合口处的张力。因此手术切口多采用较长的左旁正中切口,从耻骨上延伸至脐上4~5cm。游离结肠时应尽量注意减少对肿瘤的翻动与挤压。
2.切断肠系膜下动脉一般多在左结肠动脉分支以下,若过高,可能影响左结肠的血循环,致吻合口愈合不良。
3.沿乙状结肠系膜根部切开后腹膜,在骶岬平面进入骶前间隙,直视下沿直肠背侧锐性分离,直达盆底,超越尾骨尖。
4.肠管切除的长度,上端距离肿瘤应不少于10cm,下端应达5cm。
5.吻合口两端肠管的血循环必须良好。上段肠管的肠系膜边缘应有可见的动脉搏动;下端的位置深,不易观察动脉搏动,但其断面上应有较多的动脉性出血。
6.吻合完毕后,肠管及其系膜须松弛,无张力。
15 并发症
1.吻合口破裂是最主要的术后并发症。破裂原因一般由于肠吻合端血循供应不良、吻合口处有张力、缝合技术不够细致或肠腔术前准备欠佳所致。吻合口破裂多发生于后方,一般不超过1/3周径,若处理不当约半数有粪瘘形成;少数可导致腹膜外盆腔脓肿,脓肿可经吻合口再穿入直肠或穿入阴道而自行引流。凡吻合有困难而不十分牢靠或肠腔内积存粪便较多者,宜于手术完毕时在右上腹部做横结肠造口,暂时转流粪便,以预防吻合口破裂。近端结肠造口后,即使吻合口破裂及感染,也多能自愈。待吻合口愈合后4~6周,局部的炎症、水肿消退,可行结肠造口关闭术。
2.吻合口狭窄少见,如能在吻合时注意勿使肠壁过分内翻,并采用间断缝合,则狭窄即不至发生。如吻合口曾破裂在半周以上,并曾施行横结肠造口者,则可能有吻合口狭窄产生,然此类狭窄多数能被成形的粪便自然扩张。只有吻合口几乎全周破裂的病例,以后产生的狭窄才须以扩张器扩张,以恢复适宜的周径。对同时曾施行横结肠造口者,应争取造口的早期关闭,以避免吻合口因旷置废用过久而引起狭窄。若横结肠造口不能早期关闭,则应在术后2周起定期做远端结肠灌肠及肛管扩张,以防止吻合口狭窄。术后2周不应再口服液状石蜡,以保持粪便成型,也是防止吻合口狭窄的措施之一。