3 发布通知
卫生部办公厅关于印发法洛四联症等心脏大血管外科3个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2010〕207号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求,我部继续推进临床路径管理试点工作,组织有关专家研究制定了法洛四联症、主动脉瓣病变和升主动脉瘤等心脏大血管外科3个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉
电 话:010-68792840、68792097
邮 箱:mohyzsylc@163.com
二○一○年十二月二十日
4 临床路径全文
4.1 一、升主动脉瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为升主动脉瘤 (ICD-10:I71.0-I71.2)
行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术(Bentall手术)(ICD-9-CM-3: 38.4401)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.症状:可有乏力、胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、不能平卧等症状。
2.体征:因主动脉瓣关闭不全可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音等。
3.辅助检查:心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI等。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
4.1.4 (四)标准住院日一般≤21天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0-I71.2升主动脉瘤疾病编码。
2.主动脉根部瘤样扩张,直径大于5cm。
3.中重度主动脉瓣关闭不全或狭窄。
4.左心室舒张末径≤75mm。
5.左心室EF值≥45%。
7.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备≤5天(工作日)。
1.必需的检查项目:
(2)肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
2.根据患者病情,可选择检查项目:如心肌酶、心功能测定(如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等)、CT或MRI、冠状动脉影像学检查(CT或造影)(有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者)、血气分析和肺功能检查(高龄或既往有肺部病史者)、腹部及外周血管超声检查等。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
4.1.8 (八)手术日为入院≤5天(工作日)。
2.体外循环辅助。
5. 输血及血液制品:视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤16天。
2.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。
3.可选择的复查项目:CT等。
4.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
5.抗凝:根据所测INR值调整抗凝药用量,终生抗凝治疗。
4.1.10 (十)出院标准。
3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。
4.抗凝基本稳定。
5.胸部X线平片、超声心动图或CT证实人工机械瓣功能良好、人工血管通畅,无相关并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症:主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗,延长治疗时间和增加住院费用。
3.人工机械瓣及人工血管的选择:患者选择了不同的机械瓣和人工血管材料(国产和进口)导致住院费用存在差异。
4.合并心房纤颤等严重心律失常者,造成住院日延长和费用增加。
5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式,导致住院费用存在差异。
6.其他因素:术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整,特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长费用增加。
4.2 二、升主动脉瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为升主动脉瘤(ICD-10:I71.0-I71.2)
行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术(Bentall手术)(ICD-9-CM-3: 38.4401)。
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日 ≤21天
时间 | 住院第1-2天 | 住院第1-3天 (完成术前准备日) | 住院第2-4天 (术前日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步诊断和初步治疗方案 □ 开检查、化验单 | □ 上级医师查房 □ 完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时) □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 心外科二级护理常规 □ 饮食 □ 术前调整心功能 临时医嘱: □ 肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 □ CT或MRI(酌情) | 长期医嘱: □ 患者基础用药 □ 既往用药 临时医嘱: □ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □ 对症处理 | 长期医嘱:同前 临时医嘱: □ 术前医嘱 □ 准备明日在全麻体外循环下行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术 □ 术前禁食水 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 术中特殊用药 □ 其他特殊医嘱 |
主要护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □ 无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第2-5天 (手术日) | 住院第3-6天 (术后第1日) | 住院第4-7天 (术后第2日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察生命体征及有无术后并发症并相应处理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 根据病情变化及时完成病程记录 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 特级护理常规 □ 留置引流管并记录引流量 □ 强心利尿药 □ 抗菌药物 □ 保留尿管并记录尿量 □ 胃粘膜保护剂 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 补液 □ 血管活性药 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 特级或一级护理,余同前 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 换药 □ 止痛等对症处理 □ 补液 □ 血管活性药 □ 强心利尿药 | 长期医嘱: 同前 临时医嘱: □ 止痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、抗凝监测 |
主要护理 工作 | □ 术后心理与生活护理 | □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第5-8天 (术后第3日) | 住院第6-20天 (术后第4日至出院前) | 住院第9-21天 (术后第7-16日) | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) □ 常规抗凝治疗 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药或拆线(必要时) □ 调整各重要脏器功能 □ 指导抗凝治疗 □ 预防感染(酌情) | □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱:同前 临时医嘱: □ 换药(必要时) □ 止痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 | 长期医嘱: □ 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱 临时医嘱: □ 换药(必要时) □ 对症处理 □ 抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 □ 复查CT或MRI | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 终生抗凝 □ 定期复查 □ 如有不适,随诊 | |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □ 无 □有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | ||||
签名 |