2 基本信息
《上消化道出血临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕70号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2011〕70号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎(中度)、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血(药物治疗)和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话:010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 临床路径全文
4.1 一、上消化道出血临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文,2010,15(6):348–52);急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9)449–52);肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。
1.有呕血和/或黑便。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文,2010,15(6):348–52);急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9)449–52);肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。
3.内镜等检查明确病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。
4.1.4 (四)标准住院日为3–4日。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K92.204上消化道出血疾病编码。
2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现,怀疑上消化道出血,同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(4)胃镜检查。
(2)DIC相关检查;
(3)超声心动图。
4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
4.输血指征:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率>120次/分。
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.抑酸药物:
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。
7.必要时可以选用止血药。
8.内镜检查:
(1)系上消化道出血病因的关键检查,须争取在出血后24–48小时内进行。
(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
4.1.8 (八)出院标准。
经内镜检查发现出血已经停止,但未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。
2.恢复饮食,无再出血表现。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.因内镜检查而造成并发症(例如穿孔、误吸),造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。
5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者,应转出本路径。
4.2 二、上消化道出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10:K92.204)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:3–4日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排入院常规检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 签署输血、内镜和抢救同意书 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水,记出入量 □ 静脉抑酸药 临时医嘱: □ 抗生素(必要时) □ 止血药(必要时) □ 输血医嘱(必要时) □ 心电监护(必要时) □ 吸氧(必要时) □ 保留胃管记量(必要时) □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标) □ 血气分析 □ 吸氧(必要时) | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水,记出入量 □ 静脉抑酸药 临时医嘱: □ 抗生素(必要时) □ 止血药(必要时) □ 吸氧(必要时) □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。 □ 输血医嘱(必要时) □ 保留胃管记量(必要时) □ 心电监护(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |