第四章 各种记录的书写要求
...目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病历书写规范第二十章 病案书写
...始资料,同时也是法律性文件。 (二)完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。 (三)完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。 (四)完整的病案编写是培养临床医生的重要环节...
医源资料库;医源图书馆;教材类;物理诊断学第五章 护理文件及责任制护理病历的书写要求
...(1)用蓝黑墨水笔填写眉栏各项:姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。 (2)白班于下午6时做出入量小计(画一蓝横线,小结日间出入量),夜班护士...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病历书写规范山西省人民医院计算机病历(电子病历)在临床中的应用情况
...质控;手工质控:是针对病历书写的内涵质量即内在质量诊断和治疗的质控。 3.1医院计算机病历书写时间质控 病历书写时间质控是指超出规定时限书写病历文书,计算机可做提示,医师需提出申请,经审批后方能书写。...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2011年第9卷第4期第二章 病历的内容及要求
...其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。 (2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列...
医源资料库;医源图书馆;教材类;病历书写规范影响损伤、中毒的外因编码准确性的原因分析及对策
...外伤及一些外因引起的损伤或疾病的病案,除了要对主要诊断编码外,还要对引起该外伤或疾病的外因对应编码,但该附加码常因种种原因,难以编码准确。笔者总结我院情况,对其影响的原因进行了分析,并提出了相应的对策...
合作平台;在线期刊;中华现代临床医学杂志;2005年第3卷第17期病历书写中的一些要点
...体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病...
医源资料库;在线期刊;中华现代内科学杂志;2006年第3卷第12期病案管理的基本要求
...部印发的病案首页填写说明填全,专科检查要详细记载,诊断依据要充分,鉴别诊断理由要充分,查房记录要及时完整,要体现三级医生查房,主任、副主任医师、科主任查房记录要有相应水平,会诊、转诊记录、术前讨论记录...
资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2005年第3卷第3期病历终末质量监控信息分析及对策
...性缺乏认识,自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断,也是处理医疗纠纷的重要依据。552份的缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重临床治疗,轻病历书写的...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2006年第4卷第2期关于印发药品监督行政执法文书规范的通知
...《案件合议记录》、《陈述申辩笔录》、《重大案件集体讨论记录》、《听证笔录》、《听证意见书》等文书的续页,()中应当填写连接文书名称,如《(调查笔录)副页》。 第八条 文书设定的《()物品清单》(附表...
医源资料库;医药卫生法规大全;药政类(药品、食品、器械);药品法规