护理文件书写缺陷分析及对策
...上“病情无变化”栏打“√”,表明病情无变化,但医生病程记录是“患者体温39.5℃,诉头昏、头痛、胸闷等”。其次是护理措施不真实,如会阴冲洗有记录,但核实患者未落实护理措施。再次是护理记录涂改,表达不清,有...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2006年第3卷第17期护理文书书写存在问题、原因分析及整改措施
...嘱“地西泮10#交病人。3.3护理记录单存在的问题(1)首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录,如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院;病人“压疮入院,而无压疮部位、面积、分期的描述。(2)词...
医源资料库;在线期刊;中华医药杂志;2008年第8卷第5期基层门诊更需规范病历书写,有效防范医疗纠纷
...中护理记录某种特殊药物用量是否与医嘱的用药量不符;病程记录中患者死亡时间是否与护理记录和体温单记录的死亡时间不一致;记录用纸有没有按规定填写患者姓名、住院号、科别及次序页数。2.4不可涂改、刮、粘、字迹潦...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2009年第7卷第4期实施网络环境下危重病历质量动态监控的体会
...主体部分,主要包括:入院记录、诊断分析和诊疗计划、病程记录、三级检诊记录、会诊记录、术前讨论、阶段小结、出院小结等。1.2方法监控时间从科室网上报告开始至病人出院为止。然后随机抽取2006年11月~2007年5月出院的危...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2007年第5卷第11期浅谈改进护理病历的书写
...的改进方法。 2常见的缺陷2.1常规记录不完整体温与病程记录不符,物理降温后体温未记录;住院1周的患者未测体重和血压;漏填大便次数;漏记24h出入量。2.2入院护理评估表缺陷漏填、漏字、不及时评估(未在班内完成...
医源资料库;在线期刊;中华中西医杂志;2008年第9卷第9期关于电子化病历书写之思考
...果住院医生都在电脑上书写别的病历或几十份住院病人的病程录,上级医生就不方便去审查他想审查的病历(现在基本上各家医院配备的工作电脑都不够用,往往多人合用一台电脑)。各级医生都很忙,一晃病人要出院了。再说要...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2010年第8卷第4期新形势下护理记录质量监控专职人员应具备的素质
...,深刻领会整体护理内涵。在检查护理记录时,结合医师病程记录、医嘱、辅助检查结果等。对患者现存的、潜在的健康问题能做出客观、准确的判断,对患者病情观察的重点、应采取的护理措施做到心中有数。善于运用护理程...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2006年第3卷第11期护理部对落实责任制护理的做法和体会
...,运用护理程序对所分管病人的情况进行全面评估。根据病程将记录表记录正确,讨论记录、阳性体征,修订护理诊断,完善护理计划内容,并对已实施的护理计划进行评价,对疑难护理诊断提出讨论,对本周重危病人、护理重...
资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2005年第2卷第2期消化内科临床带教的体会
...。有些学生病史记录像记流水账,患者说什么就写什么,病程记录中缺乏必要的分析。因此在临床带教过程中,首先应向实习生强调病历书写的重要性,强调病历书写是患者住院期间病情发生、发展及转归的真实反映,它作为医...
医源资料库;在线期刊;中华现代医院管理杂志;2009年第7卷第1期精神科护理记录中常见的问题与对策
...录中常见的问题和采取的对策报告如下。1常见的问题1.1首次护理记录不全面生命体征交待不清,如写生命体征正常,或与体温单不符;由于护理体检不全面,如皮肤完整性交待不清,患者的牙齿、手指、脚趾等缺失未写清;有...
医源资料库;在线期刊;中华现代护理学杂志;2006年第3卷第5期